پیشگیری از اضطراب و اهمیت آن در سیاست های سلامت روان، شیوع بسیار بالا، همبودی با دیگر اختلالات، خسارات چند ده میلیارد دلاری ـ بخش سوم

● تعریف پیشگیری و انطباق آن با پیشگیری از اضطراب

بارها و بارها این جمله را شنیده ایم و یا به کار برده ایم : " پیشگیری بهتر از درمان است" و مدت هاست به این نتیجه رسیده ایم که در حوزه های مختلف بهداشت، پیشگیری؛ بهتر، کم هزینه تر و به نفع فرد و جامعه است. این ایده اما با تاخیر در حوزه ی سلامت روان نیز وارد شده است. ارتقای بهداشت روان از سوی سازمان های بین المللی و ملی مورد تأکید قرار گرفته است، اما روشن است که دانش نظری و مهارت عملی در حوزه های مختلف سلامت روان نیز برای دست یابی به آنچه هدف ماست، ضرورت دارد.

کمیته ی پیشگیری از اختلال های روانی موسسه ی پزشکی، پیشگیری را به صورت زیر تعریف کرده است:

"مداخله ای که قبل از شروع اختلال صورت می گیرد." این تعریف از پیشگیری باعث شد تا طبقه بندی سنتی از مدل های پیشگیری، که توسط کمیسیون بیماری های مزمن ارایه شده بود، تغییر یابد. این کمیسیون در سال 1957 پیشگیری را در سه طبقه ی اولیه، ثانویه و ثالثیه قرار می داد. پیشگیری اولیه با هدف کاهش بروز بیماری یا اختلال در بین جمعیت سالم صورت می گیرد. پیشگیری ثانویه به منظور کاهش شیوع در بین افرادی که دچار مشکل هستند، اعمال می شود و پیشگیری ثالثیه نیز ناتوانی ها وعواقب مرتبط با مشکلات را هدف قرار می دهد.

نظام طبقه بندی جدید که در سال 1994 توسط موسسه پزشکی مطرح شد، پیشگیری را در سه سطح جامع، انتخابی و مشخص قرار می دهد. پیشگیری جامع کل جمعیت سالم جامعه را هدف قرار می دهد. پیشگیری انتخابی افرادی را که در معرض خطر ابتلا به اختلال هستند، به عنوان جمعیت هدف انتخاب می کند و پیشگیری مشخص مداخلاتی را به اشخاصی که دارای علایم پیش بالینی اختلال هستند، ارایه می دهد.

طبقه بندی جدید جزییات بیشتری را در بر دارد و همان طور که مشخص است، مداخلات بعد از بروز اختلال را پیشگیری در نظر نمی گیرد. هر دوی این نظام های طبقه بندی نقاط ضعف و قوت خود را دارند که در این مختصر مجال پرداختن به آن ها وجود ندارد.

پیشگیری اولیه و جامع در یک سطح قرار می گیرند. پیشگیری ثانویه هم سطح با پیشگیری انتخابی و مشخص است و پیشگیری ثالثیه با آن چه پیشگیری خاص یا پیشگیری از عود یا همبودی نامیده می شود، معادل است.

نکته قابل توجه این که، نظام های طبقه بندی مذکورعموما منطبق با بیماری های جسمانی است و چنین تمایزی در اختلال های روانی و اضطراب به آسانی صورت نمی گیرد. برای مثال تمایز پیشگیری انتخابی و مشخص در مورد اختلال های اضطرابی چندان روشن نیست. زیرا علایم خطرپذیری و علایم پیش بالینی ( تمایز پیشگیری انتخابی و مشخص ) به آسانی قابل تشخیص نیستند. برای مثال شناخت های منفی که از آن ها به عنوان مولفه ی سوم اضطراب یاد شد، می توانند هم به عنوان عوامل خطرپذیری و هم نشانه های پیش بالینی لحاظ شوند. از این جهت، ارایه ی مدل های اختصاصی در زمینه ی پیشگیری از اختلال های هیجانی به ویژه در حیطه ی پیشگیری از اضطراب ضروری می نماید.

دوزآ و دابسون که تاکنون جامع ترین منبع پیشگیری از اضطراب و افسردگی را ویراستاری کرده اند، عقیده دارند که با وجود قدم های بزرگی که در درمان اختلال های اضطراب و افسردگی برداشته شده است، اما این واقعیت تلخ حقیقت دارد که در شناخت عوامل خطر و آسیب پذیری به این اختلال ها شاهد رشد و موفقیت نبوده ایم. از دید آن ها اکنون زمان آن فرا رسیده است که با استفاده از مدل های درمانی موجود، دانش فعلی در زمینه ی عوامل حفاظتی و خطرپذیری؛ در حوزه ی پیشگیری به کار گرفته شود.

اولین پژوهش در زمینه ی پیشگیری از اضطراب در سال1942 گزارش شده است. اما پژوهش ها و تلاش های جدی در زمینه پیشگیری از اضطراب و اختلال های آن طی دو دهه گذشته انجام شده است. مرور این پژوهش ها و مطالعات در کتاب " پیشگیری از اضطراب و افسردگی" ، که توسط انتشارات انجمن روانشناسی آمریکا در سال 2004 چاپ شده ، آمده است.

● اهمیت پیشگیری از اختلال های اضطرابی

▪ شیوع بالا

اختلال های اضطرابی شایع ترین اختلال های روانی هستند. شیوع سالانه ی اختلال های اضطرابی، 17 درصد و شیوع طول عمر آن ها تا 25 درصد گزارش شده است. این میزا ن ها از شیوع اختلال های خلقی و اختلال های وابسته به مواد بیشتر بوده است.

▪ نحوه ی شیوع

میزان شیوع اختلال های اضطرابی در زن ها، به جز اختلال وسواسی ـ اجباری و فوبی اجتماعی که در دو جنس برابر است، بیشتر است. شیوع سالانه اختلال های اضطرابی در کودکان 10 درصد گزارش شده است و بیشتر به اضطراب جدایی و فوبی های خاص مربوط می شود. اختلال های اضطرابی در دخترها نیز بیشتر از پسرهاست، به جز اختلال وسواسی ـ اجباری که میزان آن در دو جنس برابر بوده و گاه سن شروع در پسرها بیشتر است. یکی از ویژگی های اختلال اضطراب این است که ماهیت بروز آن در جریان رشد تغییر می کند، اما آن چه مشخص است تجربه ی احساسات منفی ناشی از اضطراب است که جلوه های گوناگون به خود می گیرد و گاه محتوای آن تغییر می یابد.

علاوه بر شیوع بالای اختلال های اضطراب عواملی که ضرورت و اهمیت پیشگیری را بیشتر می کنند؛ مزمن بودن، عود مکرر و بازگشت این اختلال هاست.

درصد بهبودی بدون درمان، برای این اختلال ها پایین است. 88 درصد طی 9 سال پیگیری همچنان علایم اختلال را داشته اند. سن شروع اغلب اختلال های اضطرابی پایین است و شروع اختلال در دوران کودکی، شدت بالا و مقاوم بودن اختلال را می رساند. برای مثال اختلال اضطراب جدایی در دوران کودکی با احتمال بالای افسردگی، فوبی اجتماعی و اختلال هراس همراه است.

● همبودی(همزمان و متوالی) اختلال های اضطرابی با افسردگی

همبودی اختلال های اضطرابی با افسردگی بیش از 50 درصد گزارش شده است و در اغلب موارد این اختلال های اضطرابی هستند که مقدم بر افسردگی اند. همبودی اضطراب و افسردگی در طول عمر 76 درصد است. دانشمندان از مدت ها پیش از این مساله آگاه بودند. پروفسور دابسون همبستگی بین اضطراب و افسردگی را با استفاده از مقیاس های خود گزارشی، 61/0 اعلام کرد. میزان این همبستگی تا 90 درصد نیز در پژوهش های مختلف گزارش شده است. اخیرا راهنمای آماری و تشخیصی اختلال های روانی ( ویراست چهارم، متن بازنگری شده ) درسال 2000، ملاک های پژوهشی اختلال مختلط اضطراب و افسردگی را به صورت جداگانه در این کتابچه آورده است.

این تشخیص، ملاک های زیر را در یک دوره ی زمانی یک ماهه شامل می شود:

خلق ملالت بار، مستمر یا عود کننده که با 4 یا تعداد بیشتری از علایم زیر مشخص می شود:

اشکال در تمرکز، اختلال خواب، خستگی یا نیروی کم، تحریک پذیری، زود به گریه افتادن، نگرانی، ترصد بیش از حد، در انتظار بدترین بودن، یاس و بدبینی نافذ در مورد آینده و احترام به نفس پایین و احساس بی ارزشی.

این ملاک های تشخیصی توجه ویژه به این موضوع را می رساند.

علاوه بر همبودی همزمان اضطراب و افسردگی ، همبودی متوالی بین این دو اختلال نیز بسیار بالاست. به عبارت دیگر احتمال این که اختلال های اضطرابی در آینده منجر یا منتهی به افسردگی شوند، بسیار زیاد است. برای مثال پژوهش ها نشان داده است که اختلال اضطراب اجتماعی و اضطراب فراگیر همبودی متوالی بالایی با افسردگی دارند. پژوهش هایی نیز در ارتباط با اختلال وسواسی ـ اجباری و استرس پس آسیبی به نتیجه ی مشابه رسیده اند. به نظر می رسد اضطراب مزمن منجر به احترام به نفس پایین می شود که عاملی برای آسیب پذیری برای افسردگی است.

علاوه بر این، همان طور که گفته شد اجتناب یکی از مولفه های اضطراب است. اجتناب باعث کاهش تقویت مثبت در زندگی می شود. کاهش تقویت منجر به درماندگی می شود. درماندگی نیز به ناامیدی می انجامد که از مشخصه های اصلی افسردگی است. لذا به نظر می رسد اضطراب های مفرط به عنوان عامل خطرپذیری برای افسردگی هستند.

از جمله علل همبودی بالای افسردگی و اضطراب عبارتند از:

اشتراک تعداد زیادی از علایم اضطراب و افسردگی، آسیب پذیری مشترک روانشناختی ژنتیکی و بیولوژیکی بین اضطراب و افسردگی؛ همبستگی بالا بین ابزارهای اضطراب و افسردگی و ترغیب نظام های تشخیصی به همبودی با ارایه ی تشخیص های چندگانه. برای مثال پژوهشگران عاطفه ی منفی، کنترل ناپذیری، پیش بینی ناپذیری و حس کنترل شخصی و خودکارآمدی پایین را به عنوان عوامل آسیب پذیری مشترک برای اضطراب و افسردگی مطرح کرده اند.

همبودی بالای اضطراب و افسردگی می تواند تلویحاتی برای درمان و پیشگیری از این اختلال ها داشته باشد. تقدم اختلال های اضطرابی بر افسردگی ضرورت مداخله در زمینه ی اختلال های اضطرابی را می رساند. درمان و پیشگیری از اضطراب به کاهش افسردگی که یکی از مشکلات جدی سلامت روان است، منجر خواهد شد. به نظر می رسد شناخت، آسیب شناسی، درمان و پیشگیری از اضطراب و افسردگی نیازمند پژوهش های بیشتری است و امید می رود که منجر به ارتقای سلامت روان در جمعیت عمومی و افراد مبتلا به اختلال های اضطرابی و افسردگی شود.

● رابطه ی اختلال های اضطرابی با اختلال های دیگر

اختلال های اضطراب هم چنین با اختلال های خواب، وابستگی به الکل و مواد و ... رابطه ی تنگاتنگی دارند. این در حالی است که فقط 20 درصد این افراد طی 12 ماه و 40 درصد آن ها در طول عمر برای دریافت خدمات درمانی مراجعه می کنند.

● خسارت بسیار بالای اختلال های اضطرابی

اختلال های اضطرابی هزینه های بسیار بالایی بر جامعه تحمیل می کنند. بسیاری از خسارت های اختلال های اضطراب به صورت غیرمستقیم بر جامعه تحمیل می شوند. برای مثال خسارت های اقتصادی این اختلال ها در سال 1990 در ایالات متحده 42 میلیارد دلار تخمین زده شده است. بیکاری، مشکلات شغلی، تحصیلی، مشکلات در روابط بین فردی و خانواده در بسیاری از تحقیقات گزارش شده است.

تمام این موارد، همچنین کمبود متخصصین مربوطه در اغلب نقاط کشور، ضرورت سیاست گذاری در جهت پیشگیری از این اختلال روانی در کشور ما را دو چندان می کند.