نگاهی به مدیریت اچ آی وی/ایدز درکوبا

● چشم اندازها و عملکرد در درمان ضدرتروویروسی

کوبا از نادر کشورهای در حال توسعه است که برنامه جامع بهداشتی برای مبتلایان به HIV/AIDSتدارک دیده است. کلید موفقیت این کشور آن است که به جای آن که منتظر دیگر کشورها باشد ،خواست سیاسی عمل گرا داشته است.برنامهHIV/AIDSآنها بر چنان سیستم جامع مراقبتهای بهداشتی استوارشده که توانسته نظارت دقیقی را بر انتقال خون وفرآورده های آن و همچنین پیشگیری از انتقال ویروس از راه مادر-فرزندی فراهم آورد.داروهای ضدرتروویروسی نیز توسط منابع کوبایی تهیه شده وبه راحتی در اختیار مبتلایان قرارمی گیرد.

جزیره کوبا دارای 11 میلیون نفر جمعیت ومساحتی در حدود 100000کیلومتر مربع است.IMR(مرگ ومیر شیرخواران )معادل 5/6در 100000تولد بوده،وامید به زندگی نیز در حد 75 سال است.وجود یک سیستم پیشرفته همه گیرشناختی و مراقبتی ،تضمین کننده تحت کنترل بودن اکثر بیماری های عفونی است؛; مالاریا، فیلاریازیس لنفاوی، وبا و تب زرد به طور کامل ریشه کن شده است.

میزان شیوع HIVدر کوبا رقمی معادل05/0درصداست که پایین ترین رقم در آمریکا ویکی از پایین ترین میزان های آن در جهان است.

از سال 1986تا سپتامبر 2003تعداد 5018مورد ابتلا گزارش شده است (Castro2003,Perez-Avila,Perez-Correa,2003)79%این افراد مذکر بودند که عمدتآاز طریق مقاربت با دیگر مردان ،آلوده شده اند.21در صد مبتلایان را زنان تشکیل می دهند ونسبت مرد به زن درابتلا به این ویروس 4به 1 است.

علیرغم مراقبت های زودرس وشدید جهت کنترل همه گیری،افزایشی درتعداد مبتلایان به HIVاز سال 1996 به بعد دیده می شود.(شکل1).این موضوع می تواند تاحدی به مشکل اقتصادی سال های 1992تا1995مربوط باشد. دراین سال ها کوبا اکثر شرکای استراتژیک اقتصادی خود از کشورهای سابقا سوسیالیستی را ازدست داد. هم چنین گزارش شده است ( Hsiehوهمکاران) که افزایش در تعداد آزمایش های به عمل آمده از مردم و ،شناسایی افراد دارای شرکای جنسی متعدد به ویژه مردان همجنس باز،به این مساله کمک کرده است.مثلا از آن جایی که توصیه می شود همه تماس های جنسی مبتلایانِ; جدید نیز تحت آزمایش قرار گیرد،لذا تقریبآسالانه 5/1تا6/1میلیون مورد آزمایش در کوبا به عمل می آید.در نتیجه تعداد چشمگیری از این همجنس بازان ،اچ آی وی مثبت گزارش می شوند.

▪ نکته:هیچ مورد انتقال بین زنان همجنس-غیر همجنس باز یافت نشد

● نگاهی به مدیریت HIV/AIDSدر کوبا 1

در سال 1983 وبه دنبال گزارش های اولیه مبنی بر وقوع بیماری ایدز،کمیته ملی ایدز توسط دولت کوبا تشکیل شد ودر هر بیمارستان سیستم مراقبت اپیدمیولوژیک برای شناسایی تظاهرات بالینی ایدز راه اندازی شد.

اهداف اصلی کمیته ملی ایدز عبارت بوداز:

ـ توسعه برنامه ملی پیشگیری از ایدز برای توده مردم وگروه های پرخطر.

ـ توسعه شبکه ملی آسایشگاهی برای پذیرش بیماران اچ آی وی مثبت.

ـ هدایت، نظارت، ومراقبت اپیدمیولوژیک.

ـ هدایت تحقیقات علمی و تولید زیست فنٌاورانه(بیوتکنولوژی)دراین زمینه.

ـ تلاش ماندگار برای پیش گیری از :انتقال مادر-فرزندی ویروس،عفونت های فرصت طلبِ; همراه،و درنهایت،بیماری ایدز.

اولین بیمار ایدزی در اواخر سال 1985 شناسایی شد.او مرد غیرهمجنس بازی بود که از مسافرت شغلیِ; خارجِ; کشور بازمی گشت.از آن زمان به بعد وزارت بهداشت عامه اقدام های معمول اپیدمیولوژیکی راکه برای سایر بیماری های منتقله از راه جنسی به کارمی رود در این زمینه آغازکرد.

از سال 1986تماس های جنسی بیماران اچ آی وی مثبت،تحت پوشش برنامه آگاه سازی ِ;شرکای ِ;جنسی قرارگرفت .بدین منظور همه افرادی که با بیمار مبتلا تماس جنسی داشتند تا یک سال پس از آخرین تماس جنسی وهر شش ماه یک بار تحت آزمایش اچ آی وی قرارگرفتند( Hsiehوهمکاران.، 2001 ).انجام آزمایش کاملا اختیاری بود ونتایج آن به اطلاع مسوولین مربوط می رسید.از سال 1987 بیماریابی ایدز وسیع تر شد و گروه های خاص نظیر اهداکنندگان خون،زنان باردار،وبالغین مبتلا به سایر بیماری های آمیزشی را نیز تحت پوشش قرارداد.هم چنین زندانیان،پرسنل جدیدالورودنظامی،افرادی که از سال 1975 به بعد به مناطق حاره( که دارای همه گیری بالایِ; بیماری های عفونی هستند)مسافرت کرده اند،وهمچنین افرادی که تماس های متعدد با خارجیان داشته اند نیز به لیست بیماریابی اضافه شدند.ضمناً; این آزمایش برای تمامی مُراجعینی که خود مایل به آگاهی از وضع جسمانی خود بودند یا به توصیه پزشک به آزمایشگاه مراجعه می کردند نیز در آزمایشگاه های بی نام(anonymous)وبه صورت محرمانه،انجام می شد.

● آسایشگاه های ایدز

دولت کوبا در ماه آوریل 1986اولین مورد مرگ بر اثر ایدز و نیز وجود بیماری در کشور را اعلام کرد.هم زمان با آن ،سیاست ویژه ای مبتنی بر نگه داری بیماران ایدزی در آسایشگاه های ویژه ،اعمال شد.هدف از این کار عبارت بوداز:

ـ ایجادِ; مراقبتِ; بهینهِ; پزشکی برای مبتلایان

ـ پی بردن به تاریخچه طبیعی همه گیری در کوبا

ـ جلوگیری از گسترش همه گیری

از سال 1986تا سال1993تمامی مبتلایان به اچ آی وی منحصراً; در آسایشگاه های چهارده گانه ای که در نقاط مختلف کشور برپاشده بود نگه داری می شدند.(Scheper-Hughes, 1993; P rez Stable, 1991; Santana, Fass,Wald, 1991; Santana, 1992) این آسایشگاه ها به مانند مجتمع های حومه شهرها دارای چندین جریب زمین بود که در آن بنای مجهز یک یا دوطبقه دوبلکس وجودداشت و دراطراف آن باغی کوچک به همراه چمن زاری پُرپُشت تعبیه شده بود.در هر واحد دونفر دوست یا همسر زندگی می کردند.مراقبت های پزشکی توسط پزشکان خانواده که در محل مستقربودند ارایه می شد. بیماران به طور دوره ای تحت ارزیابی قرارمی گرفتند و نمونه خون آن ها در آسایشگاه و بیمارستان ها و یا موسسه طب حارٌه پدرو کوری(IPK) مورد آزمایش قرارمی گرفت. در همین حال گروهی ویژه شامل متخصصین بهداشت عمومی، اپیدمیولوژیست ها، روان شناسان، پزشکان مراقبت کننده از بیماران آ سایشگاه ها، و فعالانِ; ایدز به طور مداوم سرگرم مطالعه استراتژی های گوناگون برای بهبود روش های مراقبت این بیماران بودند. (PLWA).

احداث آسایشگاه های ایدز باعث ایجاد مناقشه های بسیاری شد و منتقدین معتقدبودند این کار سبب نقض حقوق مبتلایان به ویروس ایدز می شود.

با این وجود آویوا چامسکی در کتاب خود به نام Dying for Growth که در سال 2000 منتشر شد چنین نوشت: نظر اساتید پزشکی ایالات متحد که برنامه ایدز کوبا را مطالعه کرده اند،بر این است که برنامه دولت کوبا در راستای برخورد با بیماری ایدز،کاملا با دیگر سیاستهای این دولت در برخورد با سایر بیماریها و همه گیری ها مطابقت دارد

پُل فارمر درسال 2003 در آسیب شناسی قدرت چنین نوشت: برنامه بحث برانگیز ایدز که توسط وزارت بهداشت عامه کوبا ارایه شده است،ناقض هیچ کدام از قوانین کشوری یا بین المللی نیست ..

در اواخر سال 1993 وبه دنبال توصیه گروهی از متخصصان،سیستم مراقبت سرپایی برای بیمارانی که مایل به ترک آسایشگاهها بودند راه اندازی شد.

در حال حاضر این فرصت به مبتلایان به ویروس ایدز داده می شود که بین زندگی در آسایشگاه یا دریافت خدمات بطور سرپایی هر کدام را که مایل باشند انتخاب کنند،و از سال 1994 بیشتر این مبتلایان ترجیح دادند که از خدمات سرپایی استفاده کنند.

به طوری که در سپتامبر 2003،شصت درصد از مبتلایان مایل به دریافت خدمات سرپایی وفقط چهل درصد از آنان مایل به اقامت در آسایشگاهها بودند.

به بیمارانی که علاقه مند به اقامت در آسایشگاهها برای دوره های سه تا شش ماهه هستند،علاوه بر مراقبت پزشکی لازم وارایه خدمات مورد نیاز برای هر بیمار،ارزیابی روانشناختی وبالینی نیز انجام می شود وبیماران از رژیم غذایی پُرکالری نیز بهره مند می شوند.

ضمنا بیماران مقیم آسایشگاهها،در برنامه آموزشی هشت هفته ای(جعبه 1)برنامه آموزش مراقبت از جسم خود شرکت می کنند.

حقوق بیماران در زمان اقامت در آسایشگاه،بطور کامل پرداخت می شود.

بیمارانی که تمایل به اقامت در منزل ودریافت خدمات سرپایی دارند، باید هر روز به درمانگاه روزانه مراجعه کنند وهمان خدمات فوق الذکر به ایشان نیز ارایه شود.

برای اطمینان از تغذیه خوب بیماران ،به آنان سهمیه غذایی ویژه داده می شود

همه بیماران آلوده به ویروس ایدز،چه ساکنان آسایشگاهها وچه بیماران سرپایی، پس از گذشت چند ماه اول ،توسط پزشکان خانواده بطور سرپایی مراقبت خواهند شد.

● برنامه ضد رتروویروسی

▪ تاریخچه

از سال 1986 به بعد و برای تمام بیماران آلوده به ویروس ایدزدر کوبا، فرآورده های تقویت کننده دستگاه ایمنی تجویز می شود.

از سال 1987 داروی زیدووودین(ZDV)برای بیماران ایدزی (مرحله پیشرفته بیماری-م)تجویز شد.

در سال 1996 و به دنبال کنفرانس جهانی ایدز، که هارت (مخفف درمان بسیار فعال بر ضد رتروویروس) به عنوان درمان اصلح اینگونه بیماران مطرح شد،وزارت بهداشت عامه این داروها را تهیه ودر اختیار کودکان مبتلا ومادرانشان گذاشت.

از سال 1997به بعد داروی زیدووودین به زنان باردار مبتلا داده می شود تا از انتقال مادر-جنینی ویروس جلوگیری کند.پس از زایمان نیز به این مادران شیرخشک داده می شود.

در طی سالهای 1998 تا 2001 ،یکصد بیمار تحت درمان مداوم با داروهای اهدایی ضد رتروویرووسی بودند.

در همین زمان دولت ،کمیسیون ملی ایدز،و وزارت بهداشت عامه در حال بررسی تولید مشابه ژنریک این داروها در کشور بود.

درابتدا زیدووودین و به دنبال آن لامی وودین(3TC)، اِ;ستاوودین(D4T)،زال سی تابین(DDC)،دیدانوزین(DDI)،و ایندیناویر(IDV)در کوبا تولید شد.

در اوایل سال 2001 این داروها پیش از تجویز به بیماران ،تحت آزمایشهای معادل زیستی قرار گرفته و موفق به اخذ مجوزهای لازم از مراجع علمی کشور شد.

در حال حاضر نیز کوبا در حال مطالعه برای تولید نِ;وی راپین(NVP)، آباکاویر(ABC)،افاویرِ;نز(EFV)،و نل فی ناویر(NFV) است.

پس از ورود داروهای کوبایی به بازار،تعداد بیماران بهره مند از درمان ضدرترووویروسی به نحو چشمگیری افزایش یافت (شکل 2)و پوشش هارت در سال 2003 به صد درصد رسید(جعبه 2).

▪ واقعیت های عینی

برنامه ARTموجب تاثیر بیشتر اقدامات،تسهیلات،وتجربه ها شده،ودر جهت رسیدن به این اهداف است:

ـ کارکنان مراکز مراقبت از بیماران آلوده به ویروس ایدز بتوانند از عهده انجام آن بر آیند.

ـ تمامی پزشکانی که در حال ارایه خدمت به بیماران آلوده به ویروس هستند با این روش آشنایی پیدا کنند.

ـ موجب ایجاد پرونده ملی الکترونیک برای سهولت در مراقبت شود

ـ تاثیر و اطمینان از داروهای تولید شده در کوبا را نشان دهد.

ـ اثبات کند که کشورهای فقیر نیز با اتکا به مهارتهای فنی و قابلیت های خود قادر به ارایه هارت به بیماران هستند وضعف فعلی اینگونه کشورها نه به خاطر کمبود منابع بلکه به علت نداشتن اراده سیاسی است.

داروها و رژیم های مورد استفاده:

رژیم درمانی خط اول درمان براساس داروهای تولیدی کوبا عبارت است از:

ـ ZDV, 3TC, IDV

ـ ZDV, DDI, IDV

ـ D4T, 3TC, IDV

ـ D4T, DDI, IDV

این ترکیب های دارویی ِ;سه گانه در ابتدا برای همه بیماران استفاده می شود.

اما بیماران تحت درمانی که مبتلا به سل هم شوند روی درمان دوگانه با دو مهارکننده معکوس ترانس کریپتاز نوکلیوزیدی NRTI با نِ;وی راپین یا نلفی ناویر به عنوان خط دوم درمان گذاشته می شوند.

برای سایر بیماران، از داروهای مهارگر پروتیاز ، در صورت وجود ، به عنوان خط دوم درمان استفاده می شود.

▪ معیارهای شروع ART(درمان ضد رتروویروسی)

افراد آلوده به ویروس ایدز در صورت داشتن معیارهای زیر،تحت درمان هارت قرار می گیرند:

ـ اثبات تشخیص با دو آزمایش الایزا ی اولیه وبه دنبال آن آزمایش وسترن بلات مثبت.

ـ تعداد یاخته CD4کمتر از 350 در میلیمتر مکعب

ـ بارویروسی بیشتر از 55000 نسخه در میلی لیتر و

ـ وجود عفونت فرصت طلب

برای هر بیمار یکی از چهار رژیم دارویی اولیه شروع شده وکارتی به او داده می شود تا داروها را از داروخانه بیمارستان دریافت کند.

پزشکان بخش سرپایی و آسایشگاهها موظف به مراقبت دقیق از بیماران هستند.

تاریخچه پزشکی شامل نتایج مراقبت مداوم آنها در پایگاه الکترونیکی داده ها (SIDA/TRAT)متمرکز در IPK وارد می شودمی شود.

کمیته های فنی بالینی حامی برنامه های ضدرتروویروسی در IPKو کمیسیون فنی و ملٌی ایدز مستقر شده است.

کار آنها تدوین راهنما و معیارهای انتخاب بالینی و،طرح نقشه درمانی برای شروع ART در بیماران است.

انتخاب نوع درمان به زودی بر عهده کارکنان مراکز درمانی گذاشته خواهد شد.

● جعبه2

▪ تاریخچه درمان ARV در کوبا

ـ 1987 درمان تک دارویی با ZDV برای ایدز

ـ 1996 دولت کوبا برای هرزن وکودک اچ آی وی مثبت سالانه 14000 دلار بابت خرید ZDV و 3TC و (ساکی ناویر)می پردازد.SQV

ـ مقادیر اندکی از داروی ZDVتولید می شود.

ـ هارت به عنوان درمان برتر ایدز معرفی می شود.

ـ اوایل 2001 داروهایZDVو DDIو D4Tو3TCو DDC و IDV در کشور تولیدشده و کاربردهای درمانی آن افزایش می یابد

ـ آوریل 2001 دستورالعمل ملی مداوا با داروهای ژنریک صادر ودرمان رسمی وبین المللی هارت آغاز می شود.

ـ 2003 پوشش هارت به صد در صد می رسد.

ـ تولید آزمایشگاهی NVPو NFVو ABCو EFV

● جعبه 2

چک لیست مراقبت بیمار

ـ هر سه ماه یک بار:انجام آزمایش شامل شمارش تمام یاخته های خونی(CBC) LDH ، GPT ، GOT ، قند خون ،تجزیه ادرار، آزمونهای عملکرد کلیه،بیلی روبین،واندازه گیری یاخته های CD4به منظور ارزیابی عوارض جانبی داروها ووضعیت بیمار.

ـ هر شش ماه یک بار یا هر زمان که متوجه کاهش تعداد یاخته های CD4 شوند:روشهای اندازه گیری بار ویروس

ـ هر4تا8هفته:ویزیت پزشکی واندازه گیری وزن،ثبت نتایج آزمایشگاهی در پرونده بیمار

آزمایشهای پیچیده نظیر بارویروسی و اندازه گیری تعداد CD4در IPKانجام می شود اما سایر آزمایشها درهمان بیمارستان استان و آسایشگاه قابل انجام است.

ـ LDH=lactic dihydrogenase;

ـ GPT=glutamic pyruvic transaminase;

ـ GOT=glutamic oxaloacetic transaminase

▪ منابع انسانی وظرفیت سازی

نظام مراقبت بهداشتی کوبا دارای سه سطح بوده وتامین کننده مراقبت بهداشتی فراگیر،رایگان و سهل الوصول برای همه شهروندان کوبایی است.

سطح اولیه مراقبت را پزشکان خانواده،سطح دوم را آسایشگاههای مراقبت از بیماران اچ آی وی مثبت و بیمارستان های استانی،و سطح سوم را موسسه های تحقیقاتی تشکیل می دهد.

کارکنان همه سطوح بهداشتی در پروتکل ملی ARTدرگیر هستند.

در هر استان حداقل چهار پزشک مسوول وجوددارد که با گروه مستقر در IPKدر ارتباط کاری تنگاتنگ هستند.ضمنا مسوولیت ثبت داده ها در پایگاه رایانه ای داده ها(SIDA/TRAT) نیز بر عهده این پزشکان است.

پزشکان شاغل در IPK،آسایشگاههای ایدز،بیمارستانهای شهری واستانی، همانند پزشکان خانواده وپرستاران،دارو تجویز کرده،بر نحوه درمان ARV نظارت کرده و بیماران را پیگیری می کنند.