از سیاهی تا سپیدی

● داروها و پدیده رینود

پدیده رینود (Raynaud s Phenomenon) بر اساس نام پزشک فرانسوی، موریس رینود (1881 -1834) نام گذاری شده است. هرگاه علت ایجاد عارضه رینود نامشخص باشد، بیماری رینود و اگر به صورت عارضه ای ثانویه بر بیماری دیگری ایجاد شده باشد، پدیده رینود نامیده می شود.به طور کلی، رینود اسپاسم شریان ها و شریانچه های انگشتان است که به رنگ پریدگی و یا سیانوزه شدن پوست می انجامد. پدیده رینود بیشتر، انگشتان دست را درگیر می کند، ولی در موارد نادری علایم آن در بینی، زبان و نرمه گوش نیز مشاهده می شود. حملات رینود چند دقیقه تا چند ساعت به طول می انجامند، اما خوشبختانه در بیشتر بیماران بی خطر است.

● شیوع و علل ایجاد پدیده رینود

به دلیل مشکل بودن تشخیص قطعی پدیده رینود، تخمین میزان دقیق شیوع آن در جمعیت عمومی دشوار است. به هر حال یک شیوع 20 درصدی برای این عارضه پیشنهاد شده است. البته مطالعات اخیر رقم 3 تا 5 درصدی را جایگزین کرد ه اند.رینود بیش از همه در میان زنان در سنین باروری شایع است که به آن رینود اولیه می گویند. رینود اولیه، اسپاسم برگشت پذیر شریان ها و شریانچه هاست که طی آن هیچ تغییر غیرطبیعی در اندوتلیوم عروق مشاهده نمی شود. رینود اولیه، شکل ضعیف تر بیماری است و در اغلب موارد درمان های دارویی برای برطرف کردن آن مورد نیاز نیست. پدیده رینود که با نام رینود ثانویه هم خوانده می شود، به طور معمول شروع دیرتری دارد و با تظاهرات متفاوت پاتوفیزیولوژیک مانند وازواسپاسم، تخریب سلول های آندوتلیال و انسداد عروقی همراه است. از آنجا که در رینود ثانویه، علاوه بر عارضه اسپاسم عروقی، نقایص عروق خونی نیز مطرح است، ایسکمی ایجاد شده به مراتب شدیدتر است و به درمان دیرتر پاسخ می دهد. رینود ثانویه اغلب با اسکلرودرمی مرتبط است. این عارضه ممکن است تظاهر اولیه بیماری در 70 درصد از بیماران مبتلا به اسکلرودرمی باشد و سال ها پیش از بروز علایم اصلی این بیماری مشاهده شود. رینود ثانویه ممکن است در نتیجه مصرف داروهای گوناگونی ایجاد شود. از جمله

▪ بتابلاکرها

▪ آلکالوییدهای ارگو

▪ سمپاتومیمتیک ها

▪ کلونیدین

▪ نارکوتیک ها

▪ کوکایین

▪ متی سرژید

برخی از داروهای شیمی درمانی مانند

▪ بلیومایسین

▪ وین بلاستین

▪ سیس پلاتین

▪ استروژن

▪ سیکلوسپورین.

● درمان های دارویی و غیردارویی

بیشتر بیماران مبتلا به رینود اولیه، اپیزودهای خفیف و بافاصله بیماری را تجربه می کنند. بنابراین درمان های غیردارویی ممکن است برای کنترل عارضه کافی باشد. در صورتی که درمان های غیردارویی، کافی نباشد، داروهای متعددی را می توان برای درمان علایم رینود تجویز کرد:

▪ داروهای بلوک کننده کانال کلسیم:

پرمصرف ترین داروها برای درمان علایم رینود، بلوک کننده های کانال کلسیم مانند نیفدیپین هستند. این داروها با انبساط عروقی و کاهش اسپاسم عروق درگیر، هم چنین مهار رشد و تکثیر عضلات صاف جدار عروق، اثرات خود را اعمال می کنند. البته مطالعات زیادی که درباره کاربرد نیفدیپین سریع الاثر در این گروه از بیماران انجام شد ه اند، عوارض آزاردهنده ای مانند سردرد، افت فشارخون، گرگرفتگی، تپش قلب و ادم محیطی را گزارش کرد ه اند. در نظر داشته باشیم که پاسخگویی به درمان با داروهای بلوک کننده کانال کلسیم در مبتلایان به رینود ثانویه، به خوبی پاسخگویی درمانی در مبتلایان به رینود اولیه نیست. علاوه بر نیفدیپین، سایر داروهای بلوک کننده کانال کلسیم مانند

ـ آمیلودیپین

ـ فلودیپین

ـ نیزولدیپین

ـ ایسرادیپین نیز در درمان علایم رینود موثرند.

▪ مهارکننده های ACE و بلوک کننده های گیرنده آنژیوتانسین دو:

داروهایی مانند کاپتوپریل، انالاپریل و لوزارتان در درمان رینود موثر شناخته شد ه اند، اما به نظر نمی رسد که اثر آنها بیشتر از بلوک کننده های گیرنده آنژیوتانسین دو باشد. در مطالعه ای که روی 25 بیمار مبتلا به رینود اولیه و 27 بیمار مبتلا به رینود ثانویه به اسکلرودرمی انجام شد، مشخص شد که لوزارتان در کنترل رینود ثانویه به اسکلرودرمی از نیفدیپین موثرتر است. به هر حال، مهارکننده های ACE و بلوک کننده های گیرنده آنژیوتانسین دو به عنوان خط اول درمان رینود پیشنهاد نمی شوند.

▪ مهارکننده های PDE5:

مهارکننده های فسفودراستراز تیپ 5، در درمان علایم رینود در بسیاری از موارد موثر شناخته شد ه اند. داروهایی مانند سیلدنافیل، تادالافیل و وردنافیل متابولیسم cGMP را در سلول های عضلات صاف دیواره عروق کاهش می دهند و به افزایش دیلاتاسیون عروقی وابسته به cGMP می انجامند.

▪ فلوکستین:

مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین در مطالعه ای در درمان علایم رینود با نیفدیپین مقایسه شدند. درباره افراد تحت درمان با فلوکستین، بیشترین پاسخ دهی در زنان مبتلا به رینود اولیه بود.

▪ بوسنتان و ایلوپروست:

در مبتلایان به نوع شدید رینود ثانویه ناشی از اسکلرودرمی، تجویز آنتاگونیست گیرند ه اندوتلین با نام بوسنتان (Bosentan) به شکل خوراکی یا تجویز داخل وریدی پروستاسایکلین صناعی با نام ایلوپروست (Iloprost) توصیه می شود.

▪ سایر داروها:

نیتروگلیسرین در هر دو شکل خوراکی و موضعی در درمان علایم رینود موثر است. هر چند که احتمالا مصرف این گروه به دلیل بروز عوارضی مانند گرگرفتگی، سردرد و افت فشار خون محدود شده است. پرازوسین نیز در درمان رینود ثانویه به اسکلرودرمی موثر است، هرچند تجویز آن به دلیل بروز گیجی، تپش قلب و افت فشار خون محدود شده است. پنتوکسی فیلین به تنهایی یا همراه با آسپرین تجویز می شود، هرچند که مطالعات کمی برای تاییدش وجود دارد.