بیماری شبه آنفلوآنزا همراه با بثورات پوستی

در ماه مه 2007 خانمی 46 ساله برای بار سوم در عرض 6 هفته به بخش اورژانس بیمارستان مراجعه کرد. وی 8 - 6 هفته بود که دچار بیماریی شبه آنفلوآنزا شده بود: سردرد، درد عضلانی و مفصلی و خستگی. مدت کوتاهی پس از آغاز علایم، بیمار دچار تب و بثورات ماکولوپاپولار گسترده شد. تب و بثورات هر دو به صورت دوره ای بودند و بثورات هر 7 - 5 روز ظاهر می شد، 48 - 24 ساعت باقی می ماند و خارش نداشت. چندین کشت خون تهیه شد که منفی بودند. بیمار پیش از این سالم بود و سابقه پزشکی قابل توجه دیگری نداشت. در هر دو ویزیت قبلی در بخش اورژانس، تشخیص بیماری ویروسی گذاشته و بیمار مرخص شده بود....

بیمار تب داشت (5 / 39 درجه سانتیگراد) و ضربان قلب وی 99 بار در دقیقه بود. راش ماکولوپاپولار تنه، بازوها و ساق های بیمار را پوشانده بود. لکه ها قطری حدود 10 میلی متر داشتند و برخی از آنها دارای مراکز پورپورایی بودند (شکل 1). معاینه عمومی، عصبی و روماتولوژیک نکته قابل توجه دیگری مشخص نکرد. آزمایش سرولوژیک برای هپاتیت B و C، ویروس اپشتین ـ بار، HIV و سیتومگالوویروس و نیز بررسی ادرار و سوآب گلو نتایج منفی داشتند.

آزمایش خون نشان دهنده آنمی خفیف (غلظت هموگلوبین، L/g 112)، نوتروفیلی شدید (L 109 18) و شواهد بیشتری از التهاب (سرعت رسوب گویچه های قرمز، 38 میلی متر در ساعت؛; غلظت پروتیین واکنشی C، L/mg 192) بود. برای وی یک نوبت پونکسیون کمری انجام شد، که بررسی مایع مغزی -نخاعی هیچ چیز غیرطبیعی نشان نداد. سی تی اسکن مغز و قفسه سینه نیز طبیعی بودند. سی تی اسکن شکم به جز کبد چرب نکته قابل توجه دیگری نشان نداد. یک متخصص پوست بثورات را بررسی کرد و به مننگوکوکسمی مشکوک شد.

ما یک مجموعه کشت خون دیگر و یک نمونه بیوپسی با سوراخ کردن پوست از بثورات تهیه کردیم و برای بیمار یک دوره سفتریاکسون وریدی تجویز کردیم. نایسریا مننژیتیدیس در خون رشد کرد و بررسی بافت شناختی نمونه بیوپسی، واسکولیت لوکوسیتوکلاستیک را نشان داد که با مننگوکوکسمی مزمن مطابقت داشت. در عرض 24 ساعت از آغاز درمان آنتی بیوتیکی، تب و بثورات شروع به برطرف شدن کردند. با مقامات بهداشت عمومی تماس گرفتیم و افراد با تماس نزدیک با بیمار را به صورت پیشگیرانه با 600 میلی گرم ریفامپین دو بار در روز به مدت 48 ساعت درمان کردیم. بیمار پس از 72 ساعت درمان ترخیص شد. در آخرین ویزیت در ژوین 2007، بیمار خوب بود.

نایسریا مننژیتیدیس به صورت قطرات ریز معلق در هوا استنشاق می شود که با نفس افراد آلوده خارج شده اند. بیشتر عفونت ها در زمستان یا اوایل بهار رخ می دهند. مننگوکوکسمی مزمن نادر است. مشخصه این بیماری تب، بثورات و درد مفاصل به صورت راجعه است. دیگر علایم شایع عبارتند از سردرد و دردهای عضلانی. سفتی گردن و فوتوفوبی مشخصه مننژیت معمولا وجود ندارند. بثورات به طور تیپیک 24 - 12 ساعت پس از آغاز تب ایجاد می شود و ممکن است ماکولوپاپولار، پتشیال، پوستولار یا ندولار باشد. بثورات معمولا به طور خودبه خود در عرض چند روز همراه با فروکش کردن تب برطرف می شود. تشخیص افتراقی شامل گنوکوکسمی تحت حاد، آندوکاردیت باکتریال تحت حاد و پورپورای هنوخ ـ شوین لاین است. در مراحل اولیه بیماری، کشت خون در بیشتر بیماران منفی است، اما اغلب بعدا، در صورتی که همزمان با تب گرفته شود، نتایج مثبت نشان می دهد.

بررسی آسیب شناختی بثورات به طور تیپیک بیشتر نشان دهنده یافته های منطبق با واسکولیت لکوسیتوکلاستیک (شامل انفیلتراسیون التهابی دورعروقی و آسیب جدار عروق) است تا دیپلوکوک هایی که در مننگوکوکسمی حاد قابل رؤ;یت اند. درمان عموما شامل یک دوره 7 روزه پنی سیلین است. سفالوسپورین های نسل سوم نیز موثرند.

افراد با تماس نزدیک باید پیشگیری با ریفامپین دریافت کنند. در موارد عفونت با مننگوکوک، باید احتمال نقص ایمنی (در کمپلمان نهایی یا زیر رده ای از IgG) را در نظر گرفت. تشخیص دقیق مننگوکوکسمی مزمن اهمیت اساسی دارد؛; بیش از همه بدین خاطر که این بیماری ممکن است بدون درمان برطرف شود یا به آندوکاردیت، مننژیت یا مرگ منجر گردد.