نشانگان پاهای بی قرار

نشانگان پاهای بی قرار یک اختلال حرکتی عصبی شایع است که حدودا 10 از بزرگسالان را مبتلا می کند. تقریبا در یک سوم از مبتلایان به این وضعیت، علایم به قدری شدید است که به درمان طبی نیاز دارد. ممکن است نشانگان پاهای بی قرار یک اختلال اولیه باشد، یا اینکه ثانویه به کمبود آهن، نارسایی کلیه، بارداری یا استفاده از داروهای خاص باشد. تشخیص بالینی است و براساس نیاز به تکان دادن پاها که معمولا با احساس ناراحتی همراه است، وقوع حین استراحت، بهبود با فعالیت و بدترشدن علایم هنگام عصر یا شب مطرح می شود.

نشانگان پاهای بی قرار سبب اختلال خواب شده، با اضطراب و افسردگی همراه است و بر کیفیت زندگی اثر نامطلوب دارد. درمان علل ثانویه نشانگان پاهای بی قرار ممکن است به بهبود یا برطرف شدن علایم منجر شود. در حال حاضر، درباره تاثیر تغییر شیوه زندگی بر علایم نشانگان پاهای بی قرار اطلاعات اندکی در دست است. در صورت نیاز به دارو، آگونیست های دوپامین درمان اولیه برای نشانگان پاهای بی قرار متوسط تا شدید هستند. سایر داروهایی که ممکن است موثر باشند عبارتند از گاباپنتین، کاربی دوپا / لووودوپا، اوپیوییدها و بنزودیازپین ها.

نشانگان پاهای بی قرار(1) (RLS) یک اختلال عصبی شایع است که حدودا 10 از بزرگسالان را مبتلا می کند. حدود یک سوم از مبتلایان به نشانگان پاهای بی قرار دارای علایم متوسط تا شدید هستند و به درمان طبی نیاز دارند. شیوع آن با افزایش سن، افزایش می یابد. هرچند تقریبا یک سوم از بیماران مبتلا به آن برای اولین بار علایم خود را قبل از 18 سالگی تجربه می کنند. این بیماری در زنان شایع تر است. برای ابتلا به استعداد ژنتیکی وجود دارد، که در آنهایی که در سنین پایین تر دچار می شوند شایع تر است. ممکن است نشانگان پاهای بی قرار یک اختلال اولیه باشد یا ممکن است ثانویه به کمبود آهن، بارداری، نارسایی کلیه، استفاده از داروهای خاص یا آسیب طناب نخاعی باشد.

● پاتوفیزیولوژی

تحقیقات نشان داده است اختلالاتی در کارکرد دوپامین و آهن در دستگاه عصبی مرکزی مبتلایان به نشانگان پاهای بی قرار وجود دارد، هرچند این ارتباطات به طور کامل شناخته نشده است. در دو مطالعه، تشدید تغییرات ریتم شبانه روزی (circadian)در فعالیت دوپامین در این بیماران در مقایسه با بیماران گروه شاهد مشاهده شد. میزان آهن در ماده سیاه (Substantia Nigra)و پوتامن در این بیماران کمتر از بیماران شاهد بود. سطح فریتین در مایع مغزی نخاعی این بیماران به طور معنی دار کمتر از گروه شاهد بود، هرچند سطوح سرمی بین دو گروه یکسان بود. علاوه بر این، ذخایر آهن در سرم (که با اندازه گیری مشخص فریتین شود) با شدت بیماری ارتباط معکوس دارد. آهن در هیدروکسیلاز تیروزین، که مرحله ای آنزیمی و محدودکننده میزان تبدیل تیروزین به دوپامین است، نقش کوفاکتور دارد.

● ارزیابی بالینی

تشخیص نشانگان پاهای بی قرار، بالینی است. شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق، همچنین تحلیل آزمایشگاهی می تواند اختلالاتی با علایم مشابه یا علل زمینه ای این بیماری را شناسایی کند. شرح حال اطلاعات باارزشی در اختیار ما قرار می دهد، نظیر تواتر و شدت علایم؛; درمان های قبلی برای این بیماری؛; داروهای فعلی؛; تاریخچه خانوادگی؛; استفاده از کافیین، الکل یا تنباکو. برای تشخیص به بررسی آزمایشگاهی نیاز نیست، اما می توان از آن برای کنارگذاشتن علل ثانویه بهره جست. آزمون های آزمایشگاهی اولیه شامل بررسی های متابولیک پایه و اندازه گیری سطح فریتین است.

در جدول 1، چهار معیار تشخیصی و سه معیار حمایتی برای نشانگان پاهای بی قرار فهرست شده اند. تشخیص های افتراقی عبارتند از: کرامپ شبانه پاها، لنگش، نوروپاتی محیطی و آکاتیزی(Akathisia)

(جدول 2). بیماران اغلب هنگام توصیف احساس ناخوشایند خود با دشواری روبه رو هستند. آنها ممکن است از ریش شدن، مرده درد، یا احساس غیرقابل توصیف در پاهای خود شکایت داشته باشند یا ممکن است فقط احساس نیاز به تکان دادن پاها بکنند.

وجود حرکات دوره ای اندام حین خواب(1)(PLMS) به نفع تشخیص نشانگان پاهای بی قرار است. تقریبا 80 از مبتلایان به نشانگان پاهای بی قرار، حرکات دوره ای اندام حین خواب را تجربه می کنند اما کمتر از نیمی از مبتلایان به حرکات دوره ای اندام حین خواب، به نشانگان پاهای بی قرار نیز دچار هستند. درمان موثر نشانگان پاهای بی قرار به طور مشخص حرکات حین خواب را نیز کاهش می دهد. تشخیص نشانگان پاهای بی قرار در کودکان با استفاده از همان چهار معیار تشخیصی برای بزرگسالان امکان پذیر است (جدول 1). علاوه بر این، ممکن است کودک با زبان مخصوص به خود علایمی را توصیف کند که مطرح کننده ناراحتی در پاها باشد، یا حداقل دو مورد از موارد زیر را داشته باشد: اختلال خواب، یک والد یا خواهر و برادر بیولوژیک مبتلا یا شاخص PLMS پنج یا بیشتر در هر ساعت از خواب که توسط پلی سومنوگرافی ثبت شده باشد.

نشانگان پاهای بی قرار بر کیفیت زندگی اثر نامطلوب دارد. در مبتلایان احتمال افسردگی یا اضطراب بیشتر است.بی خوابی و عواقب آن در این بیماری شایع است، بیماران در شروع و حفظ خواب با مشکل روبه رو هستند.

ممکن است این بیماری در بیماران مبتلا به بیماری پارکینسون بیش از عموم جمعیت باشد؛; با این حال، نتایج مطالعات درباره این ارتباط ناهمخوان بوده و به علت استفاده همزمان از داروهای دوپامینرژیک در مبتلایان به پارکینسون مخدوش شده است. نشانگان پاهای بی قرار با افزایش خطر ابتلا به بیماری پارکینسون همراه نبوده است.

شدت علایم و تاثیر آن بر زندگی روزمره با استفاده از معیار سنجش شدت ارایه شده، توسط گروه مطالعه بین المللی نشانگان پاهای بی قرار(2)(IRLSSG) قابل ارزیابی است. این معیار یک پرسشنامه معتبر و 10 سوالی است که می توان از آن برای ارزیابی کم‍ّ;ی شدت علایم و پاسخ بیمار به درمان استفاده کرد. به هر پاسخ از 4-0 نمره داده می شود و سپس برای کل 10 پرسش محاسبه می شود. نمره 10-1 نشان دهنده بیماری خفیف است؛; 20-11 منطبق با نوع متوسط؛; 30-21 منطبق با نوع شدید؛; و 40-31 نشان دهنده بیماری بسیار شدید است.

● درمان

یک الگوریتم توافقی برای درمان این بیماری طراحی شده است که اساس آن وجود علایم به طور متناوب، روزانه یا مقاوم است. خلاصه این رویکرد در جدول 3 نشان داده شده است.

● بیماری ثانویه

اگر نشانگان پاهای بی قرار، ثانویه به بیماری زمینه ای دیگر باشد، درمان آن بیمار می تواند سبب بهبود یا برطرف شدن علایم شود. به عنوان مثال، افراد مبتلا به کمبود آهن (با یا بدون کم خونی) که به نشانگان پاهای بی قرار نیز مبتلا هستند ممکن است با مصرف آهن علایم شان برطرف شود. چنانچه سطح فریتین از 50ng/mL (50g/L) کمتر باشد ممکن است سبب ایجاد یا تشدید این بیماری شود. هرچند سطح بالای ng/mL 20-10 طبیعی گزارش می شود، در افرادی که سطح کمتر از ng/mL 50 دارند ممکن است تجویز مکمل آهن سبب بهبود علایم شود. در افراد دارای فریتین بالا تجویز آهن سودمند نیست. این بیماری حین بارداری، به ویژه در سه ماهه سوم شایع و احتمالا با زایمان برطرف می شود. افرادی که ثانویه به بیماری مزمن کلیه دچار این بیماری شده اند ممکن است پس از پیوند کلیه علایم شان برطرف شود.

● عوامل مرتبط با شیوه زندگی

درباره تاثیر شیوه زندگی بر علایم اطلاعات اندکی در دست است. محدودکردن مصرف کافیین، الکل و تنباکو ممکن است سبب بهبود علایم شود. فعالیت هایی که سبب تحریک قوای ذهنی می شود نیز ممکن است علایم را بهبود بخشد.

در یک تحقیق مشخص شد که شیوع بیماری در افراد بی تحرک و دارای اضافه وزن بیشتر است. یک کارآزمایی کوچک تصادفی شده شاهددار با 23 بیمار نشان داد که علایم با استفاده از برنامه های ورزشی مشتمل بر آموزش کاهش مقاومت بدن و ورزش های هوازی بهبود می یابد.

● داروها

برخی داروها سبب تشدید علایم می شوند (جدول4). قطع این داروها ممکن است علایم را بهبود بخشد. یک مطالعه نشان داد که تمامی مهارکننده های انتخابی بازجذب سروتونین سبب افزایش حرکات دوره ای اندام حین خواب می شوند. برعکس، بوپروپیون تعداد حرکات اندام را کاهش می دهد. به علت همپوشانی نشانگان پاهای بی قرار و حرکات دوره ای اندام حین خواب، احتمال دارد بوپروپیون سبب بهبود، یا حداقل عدم تشدید علایم نشانگان پاهای بی قرار شود. در حال حاضر هیچ گونه کارآزمایی تصادفی شده شاهددار درباره تاثیر بوپروپیون بر علایم نشانگان پاهای بی قرار منتشر نشده است.

تمامی بیماران مبتلا به نشانگان پاهای بی قرار برای درمان علایم خود به دارو نیاز ندارند. در یک مطالعه که درباره شیوع بیماری انجام گرفت، حدود 30 از بیماران علایم متوسط تا شدید داشتند. در یک کارآزمایی بالینی، بیماری متوسط تا شدید عموما با وجود علایم در حداقل 15 روز از ماه یا نمره شدت IRLSSG بیش از 15، مشخص شد.

دسته های دارویی مختلفی علایم این بیماری را بهبود می دهند (جدول 5). آگونیست های دوپامین بیش از همه مورد مطالعه قرار گرفته اند و برای بیماری متوسط تا شدید درمان خط اول مناسبی به شمار می روند. کاربی دوپا / لوودوپا (Sinemet)، اپیوییدها، ضد تشنج ها و بنزودیازپین ها نیز موثر هستند. برخی افراد ممکن است به بیش از یک دسته دارویی نیاز داشته باشند.

آگونیست های دوپامین. چندین کارآزمایی تصادفی شده شاهددار اثربخشی آگونیست های دوپامین را با دارونما مقایسه کرده اند. آگونیست های دوپامین متفاوت اند، هرچند گیرنده های عصبی دوپامین را فعال می کنند. مکانیسمی که از طریق آن دوپامین و آگونیست های دوپامین سبب بهبود علایم می شوند به خوبی شناخته نشده است. پرامیپکسول (Mirapex) و روپینیرول (Requip) هر دو برای درمان بیماری متوسط تا شدید به کار می روند. دوز آگونیست های دوپامین برای درمان این بیماری کمتر از دوز مورد نیاز برای بیماری پارکینسون است. عوارض جانبی آگونیست های دوپامین عبارتند از تهوع، خواب آلودگی حین روز، و افت فشار خون وضعیتی.

کابرگولین (Dostinex) و پرگولید (Permax)، که آگونیست های دوپامینی مشتق از ارگوت هستند، در این بیماری اثربخش هستند. با این حال، اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) این داروها را برای درمان این بیماری تایید نکرده است. آگونیست های دوپامینی ارگوت به میزان اندک سبب اختلال دریچه ای قلب می شوند، که به جمع آوری پرگولید از بازار منجر شد.

کاربی دوپا/نودوپا. لوودوپا پیش ساز دوپامین است. نوعا با کاربی دوپا ترکیب می شود، که مانع از شکسته شدن لوودوپا در بافت های محیطی می گردد. کاربی دوپا / لوودوپا در درمان نشانگان پاهای بی قرار موثر است، اما در افرادی که به درمان روزانه نیاز دارند وقوع پدیده تقویت (Augmentation) مصرف آن را محدود می سازد. در این پدیده، ممکن است طی روز علایم زودتر بروز کند، شدت بیشتری داشته باشد، یا در سایر قسمت های بدن (مثلا بازوها) رخ دهد که پیش از درمان وجود نداشته است. در 82 از مبتلایان به نشانگان پاهای بی قرار که کاربی دوپا/لوودوپا دریافت می کنند پدیده تقویت رخ می دهد. ممکن است این پدیده با مصرف آگونیست های دوپامین نیز دیده شود، اما نه به این شدت. در دو مطالعه گذشته نگر از 60 و 59 بیمار مصرف کننده پرامیپکسول، به ترتیب در 33 و 32 از بیماران پدیده تقویت رخ داد.

گاباپنتین (Neurontin). گاباپنتین در مطالعات محدود برای درمان این بیماری اثربخش بوده است. در یک مطالعه متقاطع (22 بیمار)، افرادی که گاباپنتین دریافت می کردند، بهبود علایم را تجربه کردند. در یک مطالعه کوچک سر به سر (head-to-head) ) با 16 بیمار اثربخشی گاباپنتین و روپینیرول یکسان بود. گاباپنتین برای درمان بیمارانی که علاوه بر نشانگان پاهای بی قرار به درد نوروپاتیک نیز مبتلا هستند، درمان خط اول محسوب می شود.

اوپیوییدها. اپیوییدها ممکن است علایم این بیماران را بهبود بخشند. در یک کارآزمایی متقاطع دوسوکور و تصادفی شده (11 بیمار)، درمان با اکسی کدون به کاهش علایم نشانگان RLS، کاهش حرکات دوره ای اندام حین خواب و بهبود هوشیاری طی روز منجر شد. در یک کارآزمایی تصادفی شده شاهددار کوچک، پروپوکسی فن (Darvon) در درمان بیماری مفید بود، اما در مقایسه با کاربی دوپا/لوودوپا تاثیر کمتری داشت. در یک مطالعه غیرکور (open label) با 12 بیمار، مصرف ترامادول در هنگام شب علایم RLS را بهبود بخشید.

بنزودیازپین ها. درباره اثربخشی بنزودیازپین ها در درمان علایمی که منجر به بیداری (بیمار از خواب) می شود اطلاعات محدودی در دست است. اگر شروع به خواب رفتن مشکل است، این داروها می تواند مفید باشد.

● پیش آگهی

نشانگان پاهای بی قرار سیر متغیری دارد، اما معمولا علایم آن با افزایش سن پیشرفت می کند. ممکن است در برخی افراد برای مدتی علایم به طور خود به خود برطرف شود، اما معمولا علایم عود می کند. در نوع ثانویه به بیماری زمینه ای، در صورت درمان بیماری زمینه ای ممکن است علایم بهبود یافته یا برطرف شود. داروها، در صورت نیاز، ممکن است علایم را بهبود بخشند.