تعارضات اخلاقی در بیماران مبتلا به سرطان ....

● بن بست موهوم یا

قبل از شروع بحث و به عنوان مقدمه باید گفت بحث حمایت و مراقبت از بیماران مبتلا به سرطان در کشور ما با چند چالش جدی روبروست است. در دنیای پیشرفته امروز این بحث به صورت حرفه ای پیگیری می شود. بایستی گفت حمایت و مراقبت از بیماران سرطانی در کشور ما با استانداردهای جهانی فاصله زیادی دارد که بایستی پر شود.

چالش دوم این است که مفهوم ابتلا به سرطان بایستی مجموعه ای از مسایل اعم از دردهای جسمی و روحی و اجتماعی و فرهنگی را شامل شود. از طرف دیگر در کشور ما متأسفانه غالباً در مواجهه با مسایل چندگانه و چندتباری، شعار مطالعه میان رشته ای داده می شود ولی آنچه در عمل مانع حل اینگونه معضلات است، اتخاذ رویکردهای چند رشته ای است.

بین رهیافت چندرشته ای و رهیافت میان رشته ای تفاوت وجود دارد. شرط رهیافت میان رشته ای، وجود رویکرد چندرشته ای است. پیشنهاد من این است که در برنامه ریزی هایمان به لحاظ روشی این دو رخنه و چالش را که اشاره شد، رصد نماییم. اول عبور از (job به profition) شغل به حرفه و دیگری عبور از چندرشته ای به میان رشته ای.

با این مقدمه بحث را پی می گیرم. طبیعتاً اگر بخواهیم از تعارضات اخلاقی در بیماران مبتلا به سرطان سخن بگوییم قاعدتاً ابتدا باید بدانیم اخلاق چیست تا تعارضات اخلاقی در بیماران مبتلا به سرطان را پی گیری کنیم. اخلاق را می توان الگوی رفتار ارتباطی درون شخصی و بین شخصی مبتنی بر رعایت حقوق طرف ارتباط دانست.

این تعریف در کتابهای سنتی اخلاق ما مغفول افتاده است. منظور من از الگوی رفتار، رفتارهای پایه دار است. رفتارهایی که کاراکترهای شخصیتی ما شده اند و منظور از اخلاق، الگوهای رفتار ارتباطی است که دو گونه اند: اول الگوی رفتار ارتباطی من با خودم (درون شخصی) و گاهی الگوی ارتباطی با دیگران است. (بین شخصی) معنای آن این است که اخلاق تا اینجا به رابطه بین x و y ناظر است. البته x در رابطه درون شخصی می تواند همان y باشد. X دارای حقوقی است و اگر y حقوق او را رعایت کند y موجود اخلاقی است. بنابراین اخلاق الگوی رفتار ارتباطی درون شخصی و بین شخصی است که مبتنی بر رعایت حقوق طرف ارتباط است. من در بحث بیماران مبتلا به سرطان می توانم اینگونه توضیح دهم: در بیماران مبتلا به سرطان می توان سه گونه رفتار ارتباطی را تفکیک کرد. اول رفتار ارتباطی بیمار مبتلا به سرطان با خودش. دوم رفتار ارتباطی پزشک و پرستار با بیمار مبتلا به سرطان. و سوم رفتار ارتباطی پزشک و پرستار با خودش در ارتباط با مسیله ای به نام ابتلا به سرطان.

در این تعریف توجه شما را به این نکته جلب می کنم که من از واژه حقوق استفاده کردم نه منافع و رضایت. بعداً خواهیم دید که در تعارضات اخلاقی، پزشکان و پرستارانی که دغدغه رضایت مریض را دارند و نه حقوق بیمار را؛ به تعارضات اخلاقی خیلی توجه نمی کنند. بنابراین ما وقتی اخلاقی هستیم که در ارتباط با خود یا دیگران، حقوق آنها را به دقت بشناسیم و به آن پایبند باشیم.

اخلاق در بیماران سرطانی وقتی جنبه بین شخصی پیدا می کند، ارتباط دیگران با چنین بیماری را اخلاق رابطه بین شخصی می نامیم که عبارتست از پزشک، پرستار، خانواده و اعضای جامعه.

نکته مهم در بحث تعارضات اخلاقی وجود دارد و آن این است که اساساً با دو رویکرد می توان به سراغ اخلاق رفت.

اول رویکرد فردگرایانه است. در این رویکرد به وظایف اخلاقی اشخاص توجه می کنیم. این رویکرد سیستمی محور است و در آن پیش از آنکه بحث اخلاقی بودن افراد مطرح باشد، اخلاقی بودن سازمان ها و مؤسسات مدنظراست.

در بحث مواجهه با بیماران مبتلا به سرطان، زمانی بر اخلاقی بودن پزشک، پرستار و افراد در ارتباط با بیمار تأکید می کنیم که رویکرد فردگرایانه است. به دیگر سخن از پرستاران، پزشکان، محیط و افراد توقع داریم که به وظایف اخلاقی خود در قبال بیماران مبتلا به سرطان پایبند باشند.

اما نگاه دیگری نیز می تواند وجود داشته باشد. در این نگاه ما با سازمان در ارتباطیم. فرق سازمان با شخص مثل تفاوت شخصیت حقوقی با شخصیت حقیقی است. یعنی وقتی بیمار مبتلا به سرطان به بیمارستان وارد می شود، در واقع وارد یک سیستم می شود. آیا این سیستم اخلاقی است یا نه؟ اخلاقی بودن این سیستم مفهوم پیچیده تری نسبت به اخلاقی بودن پزشک است.

من معتقدم اگر بیمارستان اخلاقی نباشد، اخلاقی بودن پرستار و پزشک اگر محال نباشد بسیار سخت است. اخلاقی بودن بیمارستان یعنی هرآنچه که بیمارستان را بیمارستان کرده است. اعم از مقررات، آیین نامه ها، ابزار، تکنولوژی و در و دیوار. محیط پاکیزه از محیط غیر پاکیزه اخلاقی تر است. اطلاعیه ها و آگهی هایی که در بیمارستان الصاق می شود دارای پیام اند و می توانند اخلاقی یا غیر اخلاقی باشند. از نظر ادبیات مثالی بزنم.

ما در گفتارمان نمی گوییم سرطانی بلکه می گوییم مبتلا به سرطان. بین این دو تعبیر چه تفاوتی وجود دارد؟ اولی غیر اخلاقی و دومی اخلاقی است. بنابراین زبان ما می تواند اخلاقی باشد یا غیر اخلاقی.

زبان همه علایم، تابلوها، نشانه ها و نمادها را شامل می شود. وقتی نگاه دوم یا سیستمی نگر به اخلاق در بین نباشد، تعارضات اخلاقی در بیماران مبتلا به سرطان را نمی شود حل کرد.

ابتدا تعارضات اخلاقی را تعریف کرده و سپس نمونه به نمونه و با ذکر مثال می گویم که چگونه می شود با آنها روبرو شد. تعارضات اخلاقی در زبان انگلیسی واژه های بسیار زیادی دارد.

تعریف من از تعارضات اخلاقی این است که: یک شخص یا سازمانی که دغدغه اخلاقی دارد گاهی بر سر دوراهی قرار می گیرد که هر دو راه را غیر اخلاقی می یابد.

در این صورت از لحاظ اخلاقی احساس بلاتکلیفی می کند. به این بلاتکلیفی، تعارضات اخلاقی می گوییم. به ذکر چند نمونه می پردازم. فرض کنیم فردی به سرطان مبتلا بوده و درد بسیار زیادی متحمل می شود. او تقاضای مرگ آسان می کند. من در مقابل این خواسته چه کنم؟

اگر این تقاضا را بپذیریم حق حیات یک انسان را از بین برده ام و از لحاظ حقوقی هم از حیث قتل غیرعمد مسیولیت کیفری یا حقوقی خواهم داشت. اما اگر این تقاضا را قبول نکنم حق استقلال بیمار را به رسمیت نشناخته ام. حق استقلال بیمار امروزه در غرب جزو مانیفست های پزشکی است؛ ولی در ایران هنوز چالش برانگیز می نماید. وانگهی من زجر بیماری را به چشم خود می بینم که به هر روی چند صباحی دیگر دنیا را ترک می کند. ولی هر چه زودتر این دنیا را ترک کند، درد و زجر کمتری خواهد کشید.

من بر سر دوراهی قرار می گیرم که پذیرفتن هر دوی آنها خلاف اخلاق حرفه ای است.

مثال دیگر؛ وقتی من به بیماری بر می خورم که به بیماری لاعلاجی مبتلا شده است. آیا او را باخبر کنم یا نکنم؟ اگر این خبر را به او اعلام کنم قطعاً آثار سویی بر او خواهد داشت تا جاییکه ممکن است نظام دفاعی او را تخریب و تضعیف کند. از طرف دیگر اگر این خبر را اعلام نکنم، حق اطلاع یابی بیمار را نقض کرده ام. وظیفه اخلاقی پزشک اطلاع رسانی است. اگر این کار را نکنم به مسیولیت اخلاقی حرفه ام عمل نکرده ام و غیر اخلاقی است. پس من چه کار کنم؟

نمونه دیگر؛ من به عنوان یک پزشک با بیماری مبتلا به سرطان پیشرفته روبرو می شوم. به حال او ترحم می کنم و قصد دارم به او امید بدهم. حال باید به او امید واهی بدهم یا ندهم؟ اگر امید بدهم دروغ گفته و او را فریب داده ام. اگر امید ندهم، در او ایجاد یأس کرده ام. زیرا امیدواری دادن نوعی تسکین و آرامش به بار می آورد. او که بالاخره چندی دیگر خواهد مرد. بگذار این چند صباح را با امید زندگی کند. بنابراین هم امید دادن و هم امید ندادن غیر اخلاقی است.

مثال دیگر؛ بیماری مبتلا به سرطان پیشرفته است که به حال کما وارد می شود. حال وظیفه پزشک چیست؟ او را از کما بیرون بیاورد یا بگذارد در آن حال بماند؟

اگر او در کما باقی بماند، وظیفه اخلاقی پزشک این است که بیمار را از کما خارج سازد. زیرا عوارض و آثار زیانباری برای او دارد. از طرف دیگر اگر بخواهیم او را از کما خارج کنیم، او را دچار زجر شدیدی خواهیم کرد. زیرا کما نوعی خواب است و او پس از بیدار شدن زجر خواهد کشید. باز دوباره بر سر دوراهی قرار می گیریم که انتخاب هر کدام از این دو راه خلاف اخلاق پزشکی و حرفه ای است.

حال بحث این است که پارادوکس های اخلاقی را چگونه می توان حل و فصل کرد؟ برای این کار دو شیوه وجود دارد. شیوه اول، شیوه سنتی است که در زمان های دور رایج بوده و امروزه هم کم و بیش در کشور ما رایج است.

راه حل سنتی روشی است که آن را دفع افسد به فاسد می نامند. یا انتخاب بد از میان بد و بدتر. در واقع ما با یا میان p یا q مواجهیم. می دانیم p بد است اما q بدتر است. اگر P را انتخاب کنیم خود به خود نقیض q را نتیجه می دهد. بنابراین برای اینکه از شر بدتر و افسد راحت شویم راه بد را انتخاب می کنیم.

حال به مثال های قبلی برمی گردیم و با این روش به واکاوی آنها می پردازیم.

فرض کنیم عده ای می گویند درست است که امید دادن واهی دروغ است اما این دروغ در قبال امید ندادن مصلحتی دارد. بنابراین ما به دروغ تن می دهیم تا حالت بدتر اتفاق نیفتد.

در مثال دیگر چنین است: اگر تقاضای مرگ آسان را بپذیریم بدتر است، نپذیریم بد است. پس ما بد را انتخاب می کنیم.

این نوع راه حل اشکال های بسیار زیادی دارد که من به چند تای آن اشاره می کنم. اولین آن این است که بالاخره ارتکاب به خلاف رخ می دهد. اخلاق را زیر پا می گذاریم و برای این کار توجیهی نداریم.

جالب این است که ارتکاب به خلاف چون موجه به نظر می آید خود به خود رواج پیدا می کند. رواج آن هم باعث رخنه پوشی می شود. به این معنا که منِِ پزشک در مواردی می توانستم راه سومی بیابم ولی برای اینکه این دردسر را نداشته باشم و به دلیل شتابزدگی، عافیت طلبی و سهل انگاری از روش دفع افسد به فاسد بیشتر استفاده کرده ام.

از این رو من این روش را روش تنبل ها نامیده ام. زیرا ساده و کم هزینه است. نکته دیگر در این روش این است که سنجش بد و بدتر غالباً بدون سنجش دقیق انجام می شود. یعنی به صورت subjective تصمیم گرفته می شود.

واقعاً با کدام سنجش می توانید بگویید که امید دادن بد است یا بدتر؟ مگر می توان آثار این موارد را به صورت سنجش کمی در نظر گرفت؟ بد و بدتر یا اهم و مهم نوعی نسبت است. تا قابل سنجش نباشد نمی توان گفت کدام بد و کدام بدتر است. نتیجه عدم وجود ملاک دقیق برای انتخاب بد و بدتر می تواند این باشد که شاید گزینه ای را که من آن را بد می پندارم عملاً گزینه بدتر باشد. حال اگر دو طرف طرف سنجش مساوی باشند تشخیص بد و بدتر غیر ممکن است.

عامل دیگر عامل اجتماعی است. در جامعه ما قاعده دفع افسد به فاسد منشأ همه بزهکاری های اجتماعی است. رشوه بگیر حرفه ای از مادر اینگونه متولد نشده است. او دفعه اول هنگام رشوه گرفتن با تعارضی اخلاقی روبرو شد که رشوه بگیرم یا نگیرم؟ او با روش خود به تشخیص بد و بدتر پرداخت. دروغ گویی هم بدینگونه است. دروغ گو از ابتدا دروغ گو نبود. او دفعه اول دروغ گفتن، حتماً با خود گفته بود که راست گفتن فتنه انگیز است و دروغ مصلحت انگیز است. پس اولی بدتر و دومی بد است. پس من بد را انتخاب می کنم.

به نظر من این قاعده برای برخورد با تعارضات اخلاقی در برخورد با بیماران مبتلا به سرطان اصلاً کاربرد ندارد. از این رو باید به دنبال راه حل دیگری برای حل تعارضات اخلاقی در بیماران مبتلا به سرطان گشت. روش اثربخشی که پیشنهاد می کنم، جستجو از راه های سوم است.

من معتقدم باید از بن بست موهوم یا گذر کرد. یا بن بستی پنداری است. زیرا p یا q غلط است. در همه تعارضاتی که وجود دارد راه های سومی وجود دارد و باید آنها را از طریق تکنیک های منطقی جستجو کرد.

● پنج فرمان موثر برای ممیزی اخلاقی

اگر پنج فرمان زیر را در مواجهه با تعارضات اخلاقی در نظر بگیریم اندکی توانا می شویم:

1) تحلیل طرفین تعارض. به این معنی که هر کدام از تعارضات دو طرف دارند. مثل اینکه خبر را به او اعلام کنم یا نکنم؟ این دو جمله بسیار فریبنده اند. پشت این ساختار گرامری بسیار ساده، پیچیدگی های معنایی ظریفی وجود دارد و باید این پیچیدگی ها را از طریق تحلیل طرفین تعارض آشکار کرد.

برای تحلیل باید اینگونه رفتار کرد. خبر بد را اعلام کنم یعنی چه؟ همه خبر را؟ به صورت مسقیم؟ به خودش؟ به اطرافیانش؟ ناگهانی بگویم؟ پلکانی بگویم؟ حال اگر خبر را اعلام کنم، آیا فرد ظرفیت شنیدن آن را دارد و سؤالات دیگر. می بینید که این گزاره ها نیاز به تحلیل دارند. شتابزدگی ضد فرمان اول است.

2) از طریق بارش فکری و مشاهده های گروهی راه های سوم را بنویسید.

3) هشدار می دهیم که هیچ گونه سنجش و سانسور انجام ندهید. هرچه به ذهن می آید آزادانه بنویسید.

در قدم سوم راه هایی را که فهرست کرده اید از نظر مطلوبیت سنجش می کنیم. برای قدم سوم داشتن اطلاعات بسیار اساسی است. یعنی به اطلاعات بسیار دقیق از وضعیت بیمار و اطرافیان بیمار دسترسی داشته باشید. اطلاعات برای حل تعارضات اخلاقی بسیار حیاتی است. دلبستگی ها و تنفر، ارتباطات، سن و جنس او را برای برداشتن قدم سوم لازم دارید.

4) قدم چهارم امکان ترکیب راه هاست. متأسفانه امروزه در دنیا بر قدم چهارم تأکید کمی می شود ولی من بر آن بسیار تأکید می کنم. امروزه باید توجه کنیم، وقتی توانستیم ده راه حل بیابیم، ممکن خواهد بود که از ترکیب آنها بتوانیم راه حل ترکیبی مناسبی بیابیم. به عبارت دیگر می توانیم به گزینش برتر دست یابیم.

در این زمینه مثالی واقعی می زنم که در یکی از دانشکده های علوم پزشکی کشور خودمان اتفاق افتاد. خانم رزیدنت جراحی در حین جراحی بیمار معتادی که تصادف کرده بود به ایدز مبتلا شد. او پس از اطلاع از این اتفاق، صادقانه آن را با مسیولین دانشگاه در میان گذاشت. مسیولین دانشگاه برای تصمیم گیری در این زمینه به تعارض اخلاقی دچار شدند مبنی بر اینکه همکاری او را با دانشگاه قطع کنند یا نه؟ در نهایت تصمیم گرفتند همکاری او را قطع کرده و او را از دوره رزیدنتی اخراج کنند. این تصمیم را گروهی از مدیران آموزش پزشکی و فرهیختگان کشور به اتفاق هم گرفتند. حال چرا این تصمیم را گرفتند؟ آنها با خود گفتند اگر همکاری او را قطع کنیم، امنیت شغلی همکارمان را از بین برده ایم. اگر همکاری او را قطع نکنیم، او بسیاری از افراد را مبتلا خواهد کرد. اولی بد و دومی بدتر است. متأسفانه بعد از این تصمیم گیری یکی از آنها نزد من آمد تا نظر من را هم از نظر اخلاقی بدانند.

آن پزشک از لحاظ روحی با مشکل روبرو شد. من توضیح دادم که باید طرفین این معادله را تحلیل کرد. در این صورت باید چنین می گفتیم: قطع همکاری یعنی چه؟ آیا کلاً قطع همکاری کنیم؟ از هر حیث قطع همکاری کنیم؟ اگر قطع همکاری کنیم یعنی چه؟ قطع همکاری نکنیم یعنی چه؟ اگر قطع همکاری نکنیم چه می شود؟

در واقع طرفین تعارض را تحلیل کنیم. اولین خطای آنان از لحاظ اخلاقی این است که ساده انگار شده اند. ساده انگاری هم اخلاقاً خلاف است.

خطای دوم آنها این بود که به دنبال راههای دیگر نگشتند. مسیولین دانشگاه می توانستند غیر از این دو راه حل، به راه حل های دیگر هم بیندیشند.

مثلاً: می توانستند پزشک جراح را به رشته های غیربالینی تغییر رشته دهند. یا می توانستند نوع همکاری او را تغییر دهند و او را معاون پژوهشی گروه یا به ریاست کتابخانه دانشکده منصوب کنند.

راه حل های دیگری نیز وجود دارند. همانطور که قبلاً گفتم در نوشتن راه های سوم نباید سانسور کرد. مثل: او را بازنشسته یا بازخرید می کردند.

حال وقتی این موارد را احصاء کردیم بایستی از بین آنان به سنجش بپردازیم.

مدیران تصمیم گیر این دانشکده پزشکی اگر این راه حل را طی می کردند اخلاقاً مرتکب خلاف نمی شدند.

مدیران این دانشگاه در مقابل صداقت این جراح، تصمیمی غیراخلاقی گرفتند.

از نظر ما یعنی افرادی که در زمینه اخلاق حرفه ای به صورت حرفه ای فعالیت می کنند، قبل از هر تصمیم سازی بایستی ممیزی اخلاقی صورت پذیرد. حال اگر بر اساس مدل جدید به تعارضات اخلاقی که قبلاً مثال زدیم بپردازیم به نتایجی دیگر خواهیم رسید.

مثلاً اعلام خبر بد و تقاضای مرگ آسان تنها دو راه حل ندارند بلکه راه سومی هم وجود دارد. فقط باید آنها را فهرست کنیم. ظاهراً گزاره ها می گویند راه سومی نیست ولی نباید فریفته ظاهر ساده آنها شد.

من معقتدم در پارادوکس های اخلاقی در بیماران مبتلا به سرطان اگر روی آورد فردگرایانه داشته باشیم، این پارادوکس ها راه حل ندارند. اما اگر رویکردمان سیستمی نگر باشد آن هنگام تناقضات اخلاقی راه حل های بسیاری خواهند داشت.

زیرا به خاطر داشته باشید افرادی که به سرطان مبتلا می شوند در سیستم و نظامی به سرطان مبتلا می شوند که بسیار مهم است. نگاهی که محیط به ما می دهد بسیار مهم است. بنابراین دو چالشی که ابتدای بحث در این باره مطرح کردم در حل تعارضات اخلاقی بیماران مبتلا به سرطان بسیار مفید خواهد بود.