انسداد اولیه یا ایدیوپاتیک مجرای نازولاکریمال یک سندرم با علت نامعلوم بوده و شایعترین علت انسداد این مجرا در بالغین می باشد . گفته می شود که التهاب به علت نامعلوم سبب فیبروز در مجرا و نهایتاً; انسداد آن می شود . این انسداد نه تنها سبب اشک ریزش از چشم بلکه عوارضی چون اختلال دید، ترشحات چرکی و مشکلات پوستی در گوشه داخلی چشم نیز می گردد . از روشهای جراحی داکریوسیستورینوستومی، داکرپوسیستوپلاستی با استفاده از بالون، کارگزاری لوله سیلیکون یا پلی یورتان در مجرای اشکی و پروبینگ جهت درمان این بیماری استفاده می شود بجز پروبینگ اکثر روشهای ذکر شده نیازمند بیهوشی عمومی و وسایل تجهیزات خاص می باشند. پروبینگ علاوه بر اینکه نیاز به امکانات خاصی ندارد، دارای فوایدی چون انجام راحت و سریع، بی خطر بودن، قابلیت انجام با بی حسی موضعی، مقرون به صرفه بودن، عدم احتیاج به بستری کردن بیمار و نداشتن تأ;ثیر بر روی نتایج جراحی های بعدی نیز می باشد . البته نتایج حاصل از پروبینگ مانند عمل، به علت ترومایی که ایجاد می کند، می تواند با تحریک و فعال سازی فیبروبلاستها سبب انسداد مجدد مجرای اشکی بشود. لذا استفاده همزمان از میتومایسین می تواند مانعی برای بروز این مسیله باشد. جهت بررسی تأ;ثیر پروبینگ همراه با شستشوی مجرای اشکی با میتومایسین بر روی انسداد مجرای اشکی بالغین مطالعه ای (Interventional case series) بر روی 19 چشم از 14 بیمار (10 نفر مرد و 4 نفر زن) با میانگین سنی 4/17 1/42 سال انجام گردید.
در صورت وجود هر کدام از شرایط زیر بیماران وارد مطالعه نشدند:
▪ آبریزش از تولد (انسداد مادرزادی مجرای اشکی)
▪ آبریزش ناشی از کانالیکولیت هرپس
▪ موکوسل کیسه اشکی
▪ ترومای قبلی
▪ انجام اعمال جراحی قبلی بر روی مجرای اشکی
▪ بیماریهای داخل بینی
▪ نیوپلاسم کیسه اشکی
▪ اشک ریزی رفلکسی
▪ قرارگیری غیرطبیعی پانکتوم
▪ اکتروپیون
▪ داشتن علایم خفیف (آبریزش در محیط سرد)
▪ مالفورماسیون های مجرای اشکی یا کانال استخوانی
▪ آبریزش ناشی از غیرطبیعی قرار گرفتن پلکها
جهت انجام عمل جراحی 2 قطره تتراکایین به فاصله 5 دقیقه در چشم مورد نظر چکانده شد. پس از شستن موضع با بتادین پانکتوم پایین را با استفاده از پروب دیلاتور گشاد کرده و با استفاده از پروب بومن 0 یا 00 عمل پروبینگ انجام گردید. پروب را به مدت 30 ثانیه در مجرا جهت جلوگیری از خونریزی نگهداشته و پس از خارج کردن آن مجرا را با محلول میتومایسین mg/ml2/0 به میزان cc1 شستشو دادیم. به بیمار توضیح داده شد که مایع وارد شده به حلق را نگه داشته و سپس آن را به بیرون بریزد. پس از تزریق میتومایسین در مجرای اشکی، چشم را با cc2 محلول نرمال سالین شستشو دادیم. پس از عمل برای تمامی بیماران قطره کلرامفنیکل و بتامتازون 4 بار در روز برای مدت 2 هفته تجویز شد.
در 2 چشم از 19 چشم مورد مطالعه پروب به علت انسداد شدید در انتهای پروگسیمال مجرای نازولاکریمال رد نشد لذا فقط 17 چشم از 14 بیمار مورد بررسی قرار گرفتند. در 3 (5/21%) نفر از بیماران درگیری چشم به صورت دوطرفه و در 11 (5/78%) نفر باقیمانده بصورت یکطرفه بود. میانگین مدت زمانی که بیماران از اشک ریزش رنج می بردند 03/1 04/2 سال و میانگین مدت زمان پیگیری پس از عمل 3/8 8/13 ماه بود. در 6 نفر (2/35%) به علت عدم پاسخ چشم به عمل اول مجدداً; پروبینگ همراه با شستشوی مجرای اشکی با میتومایسین انجام گردید که فقط در یکی از بیماران (6/16%) اشک ریزش از حالت شدید به خفیف تبدیل شد. در 4 چشم (6/23%) بلافاصله پس از پروبینگ خونریزی از پانکتوم مشاهده گردید که خودبخود رفع شدند. در پایان مدت پیگیری در 4 چشم (6/23%) بهبودی کامل، 2 چشم (7/11%) اشک ریزش ضعیف، 3 چشم (7/17%) اشک ریزش متوسط و در 8 چشم (47%) اشک ریزش شدید مشاهده شد.به طور کلی در 4 چشم (6/23%) بهبودی کامل و در 9 چشم (53%) کاهش شدت اشک ریزش مشاهده شد. در یک چشم (8/5%) پس از پروبینگ داکریوسیستیت حاد بروز کرد که به آنتی بیوتیک خوراکی پاسخ داد و در 5 چشم (5/29%) به علت عدم پاسخ به این عمل جراحی، داکریوسیستورینوستومی انجام گردید.
در مطالعه مشابهی که توسط Tsai و همکاران بر روی 36 چشم از 32 بیمار با میانگین سن 70 سال و میانگین پیگیری 8/11 ماه انجام شد، در 25% بهبودی کامل، در 47% اشک ریزش خفیف، در 11% اشک ریزش متوسط و در 17% اشک ریزش شدید حاصل شده است. این مقادیر در مطالعه ما به ترتیب 6/23%، 7/11% و 47% بودند. گرچه میزان بهبودی کامل در هر دو مطالعه به هم نزدیک است، ولی علت تفاوت در میزان موفقیت در گروههای اشک ریزش خفیف، متوسط و شدید بی ارتباط با میانگین سن بیماران، شرایط ورود به مطالعه و مدت زمان پیگیری آنها نیست. در مقایسه با عمل داکریوسیستورینوستومی انجام پروبینگ همراه با استفاده از میتومایسین نه تنها اسکار پوستی ایجاد نمی کند، بلکه فعالیت پمپ کیسه اشکی را به خاطر حفظ تمامیت عضله اربیکولاریس و لایگامانت داخلی پلکها محفوظ نگه می دارد. این روش در مقایسه با داکریوسیستورینوستومی اندسکوپیک نیازمند تجهیزات و امکانات گران قیمت نیست. بعلاوه یادگیری عمل جراحی داکریوسیستورینوستومی اندسکوپیک نیز نیازمند مدت زمانی طولانی است.
اگرچه درصد موفقیت عمل داکریوسیستورینوستومی در بالغین بالاست، ولی انجام پروبینگ همراه با استفاده از میتومایسین می تواند به عنوان یک آلترناتیو در بیمارانی که کاندید جراحی مناسبی نیستند، یا تمایل به انجام عمل داکریوسیستورینوستومی ندارند، جهت کاهش شدت اشک ریزش در نظر گرفته شود.
دکتر محمدرضا رازقی نژاد 1 دکتر سیدعلی بنی هاشمی 2 دکتر بابک باقری 3 1 استادیار گروه چشم پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیراز 2 استادیار گروه چشم پزشکی دانشگاه علوم پزشکی هرمزگان 3 چشم پزشک منابع 1 Guinot Saera A Koay P Efficacy of probing as treatment of epiphora in adults with blocked nasolacrimal ducts Br J Ophthalmol 1998 82 389 391 2 Ellingham TR Epiphora Trans Ophthalmol Soc NZ 1977 29 119 122 3 Yeatts RP Crum B An unusual complication of nasolacrimal duct probing Ophthalmic Surg 1989 20 490 49 4 Beiran I Pikkel J Gilboa M Miller B Meningitis a complication of dacryocystorhinostomy Br J Ophthalmol 1994 78 5 417 418 5 Hurwitz JJ Eplett CJ Fliss D Freeman JL Orbital hemorrhage during dacryocystorhinostomy Can J Ophthalmol 1992 27 3 139 142 6 Al Hussain H Nasr AM Silastic intubation in congenital nasolacrimal duct obstruction a study of 129 eyes Ophthal Plast Reconstrt Surg 1993 9 1 32 37 7 Tsai CC Kau HC Kao SC Hsu WM Liu JH Efficacy of probing the nasolacrimal duct with adjunctive mitomycin C for epiphora in adults Ophthalmology 2002 109 1 172 174
مجله پزشکی هرمزگان دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی هرمزگان