دارو درمانی فیبرومیالژی چیست؟-مجله مادر وکودک گوپی

سندرم فیبرومیالژی (FM) به عنوان یکی از شایع ترین علل دردهای منتشر و مزمن در بدن شناخته شده که در بسیاری از اوقات همراه با احساس خستگی زودرس و کاهش انرژی است. با این حال در بیشتر مبتلایان به این سندرم، علایم بیماری به موارد فوق محدود نبوده و بیماران نشانه های گوناگون و متنوع دیگری را هم تجربه می کنند، به طوری که شکایاتی نظیر اضطراب، افسردگی، اختلالات خواب و کمی حافظه، احساس مورمور شدن یا سوزن سوزن شدن در دست و پا، قاعدگی های دردناک، نامنظم بودن اجابت مزاج، سندرم روده تحریک پذیر، تحریک پذیری مثانه و تکرر ادرار و احساس تورم در اندام ها و مفاصل در این سندرم رایج است...

اساس درمان، کنترل عوامل اصلی ایجاد سندرم فیبرومیالژی است. 4 محور اصلی درمان عبارتند از:

1) بهبود وضعیت خواب،

2) کاهش تنش های روحی و جسمی و درمان اختلالات عصبی،

3) کنترل درد،

4) بهبود استقامت و توان فیزیکی بدن.

امروزه درمان های دارویی نیز در این میان نقش خود را به خوبی نشان داده اند که در این مقاله به تازه های آن اشاره می شود.

● تنظیم سروتونین و نوراپی نفرین

نشان داده شده که اختلال در فیزیولوژی خواب در بیماران FM یک پاتولوژی مرکزی در این بیماری است و بالقوه می تواند با استفاده از تنظیم کننده های نوروترانسمیترهای مرکزی بهبود یابد. دسته داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای (TCAs) مانند آمی تریپتیلین به خاطر آثار مهارکنندگی برداشت سروتونین و نوراپی نفرین که به افزایش غلظت این نوروپپتیدها منجر می شود، مقبولیت پیدا کردند و اثر آنها بر کیفیت خواب و اثر کمتری بر درد در سه فرابررسی (متاآنالیز) نشان داده شد. بیماران مبتلا به FM با دوزهای 25 تا 50 میلی گرم آمی تریپتیلین در هنگام خواب یا با دوزهای 10 تا 40 میلی گرم سیکلوبنزاپرین و تا حد کمتری با بقیه TCAs، موجب بهبودی در درد، خواب و احساس کلی سالم بودن شدند. البته تمام مطالعات کنترل شده آثار سودمند را نشان ندادند. همچنین مشکل دیگر این دسته داروها، مشکلات تحمل پذیری ناشی از اثرات آنتی کولینرژیک، آنتی آدنرژیک، آنتی هسیتامینیک و شبه کینیدینی است که خود را به صورت خواب آلودگی، یبوست و مشکلات قلبی عروقی نشان می دهند، از این رو پذیرش از سوی بیمار و استفاده طولانی مدت آنها را محدود می کند.

دسته دیگر ضد افسردگی ها، گروه مهارکننده های بازجذب سروتونین یا SSRIs (مانند فلوکستین، سیتالوپرام و پاروکستین) می باشند که با وجود تحمل پذیری بیشتر، در مطالعات کنترل شده متعددی نتایج استفاده از آنها در تسکین درد منفی بوده است. به عنوان مثال، فلوکستین در دوز استاندارد 20 میلی گرم در روز برتری معنی داری نسبت به دارونما نداشته است، به طوری که اثر SSRIs روی درد در بیماران مبتلا به FM، کمتر از TCAs یا مهار کننده های جدید برداشت سروتونین- نوراپی نفرین (SNRIs) می باشد؛; اگرچه در موارد اختلال خلقی یا خستگی می توانند سودمند باشند.

بر اساس اثر دوگانه سروتونرژیک و نورآدرنرژیک دسته دارویی SNRIs، این عوامل مورد مطالعه قرار گرفتند. این داروها نسبت به TCAs دارای اختصاصیت نورورسپتور بیشتری هستند و بالقوه قوی تر بوده و بهتر تحمل می شوند. اولین دارو از این گروه یعنی ونلافاکسین که برای کمک به کنترل درد نوروپاتیک و پیشگیری از میگرن و سر دردهای تنشی پیشنهاد شده، اثرات متناقضی در FM نشان داده است. دو SNRI جدیدتر یعنی دولوکستین و میلناسیپران آثار مثبت تری در بیماران FM داشته اند. دولوکستین در آمریکا برای درمان افسردگی، درد نوروپاتی محیطی دیابتیک و FM تایید شده است. مطالعات نشان داد که قسمت اعظم تاثیر دارو ناشی از تاثیر مستقیم آن است، نه اثر غیرمستقیم از طریق تاثیر بر افسردگی. شایع ترین عارضه جانبی تهوع بود که عموما خفیف بوده و با ادامه استفاده از دولوکستین بهتر می شد. همچنین در کل بیماران اضافه وزن پیدا نکردند. اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا دولوکستین را در دوز 60 میلی گرم یک بار در روز برای بیماران مبتلا به FM تایید کرده است.

میلناسیپران یک SNRI دیگر است که برای درمان افسردگی در بخش هایی از اروپا و آسیا تایید شده و اکنون نیز توسط اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا برای کنترل FM مورد تایید قرار گرفته است. این دارو دارای خصوصیات مهارکنندگی برداشت سروتونین و نوراپی نفرین و خصوصیات خفیف مهارکنندگی ان- متیل- دی- آسپارتات می باشد. میلناسیپران در مقایسه با داروهای دیگر، اثر نوراپی نفرینی بیشتری نسبت به اثر سروتونینی آن و تداخلات دارویی کمتر دارد و دارای دوز بندی دو بار در روز می باشد. اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا میلناسیپران را در هر دو دوز 50 و 100 میلی گرم دو بار در روز برای درمان FM تایید کرده است.

● داروهای ضدصرع

مدت زیادی است که می دانیم برخی از داروهایی که برای درمان اپی لپسی تولید شده اند، می توانند آثار تسکین دهنده درد داشته باشند و بیشترین شواهد هم درباره پری گابالین و گاباپنتین وجود دارد. پری گابالین که برای درمان نوروپاتی محیطی دیابتیک، نورالژی پس از هرپس و همچنین درمان کمکی در تشنج های پارشیال تایید شده بود، اولین دارویی بود که برای درمان FM مورد تایید اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا قرار گرفت. این دارو موجب رهاسازی چند نوروترانسمیتر مسیر درد که در فرآیند درد نقش دارند، می شود، مانند گلوتامات و ماده P. اداره نظارت بر غذا و داروی آمریکا پری گابالین را در دوزهای 300 تا 450 میلی گرم برای درمان FM تایید کرده است. همانند دیگر SNRIs تیتراسیون تدریجی دوز، تحمل پذیری ابتدایی را به این دارو بهتر می کند. یک مطالعه کنترل شده با گاباپنتین، اثربخشی آن را در بخش های متعدد FM شامل درد، عملکرد کلی و خواب نشان داد. دوز متوسط استفاده شده برای 150 بیمار که به طور اتفاقی گاباپنتین یا دارونما گرفتند، 1800 میلی گرم در روز منقسم در چند دوز بود. عوارض جانبی آن شبیه به پری گابالین بود، ولی خصوصیات فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک آن که کمتر از پری گابالین نشان داده شد، مطلوب است.

● آرام بخش - خواب آورها

این داروها می توانند به برقراری مجدد خواب مختل شده در بیماران FM کمک کنند و بهبود خواب در کاهش علایم دیگر شامل خستگی و اختلال شناخت نقش مهمی دارد. اکسیبات سدیم که برای درمان نارکولپسی تایید شده، در واقع نمک سدیم گاماهیدروکسی بوتیرات است که خود پیش ساز گاماآمینو بوتیریک اسید بوده و این آخری دارای خواص سداتیو است. یک مطالعه 8 هفته ای فاز 2 با این دارو در 88 بیمار مبتلا به FM، دوز 5/4 و 6 گرم از آن را در مقابل دارونما در دو دوز منقسم که در هنگام خواب و 5/2 تا 4 ساعت بعد خورده می شد، بررسی کرد. از نظر آماری بهبود قابل توجهی در درد، بهبود عمومی بیمار، عملکرد و کیفیت خواب ایجاد شد. شایع ترین عوارض جانبی تهوع و گیجی بودند، ولی در مجموع دارو به خوبی تحمل شد. سداتیو هیپنوتیک های دیگری که در بیماران مبتلا به FM مطالعه شدند، داروهای کوتاه اثر زولپیدم و زوپیکلون هستند. این داروها خواب را بهبود بخشیدند، ولی بهبودی در درد ایجاد نکردند، برای همین به عنوان درمان های کمکی مورد استفاده می باشند.

● آنالژزیک ها

آنالژزیک ها به منظور رفع درد در بیماران مبتلا به FM مورد استفاده قرار گرفته اند. اثربخشی ترامادول نشان داده شده و می تواند به عنوان یک درمان کمکی برای درد در FM در نظر گرفته شود.

به نظر می رسد ضد التهاب های غیراستروییدی یا NSAIDs به تنهایی اثری در درمان FM نداشته باشند، ولی در ترکیب با یک TCA می توانند اثر متوسطی داشته باشند. از سویی، NSAIDs می توانند در کاهش دردهای محیطی مانند درد استیوآرتریت در صورت هم زمانی با FM سودمند باشند. این مساله برای بیماری های دردناک هم زمان دیگر مانند آرتریت روماتویید و لوپوس نیز صادق است، به این معنی که درمان یک بیماری هم زمان با داروهای مناسب می تواند اثر کلی بیماری را بر بیمار کاهش دهد که خود می تواند به طور غیر مستقیم برای تجربه بیمار از FM مفید باشد.

رویکردهای فارماکولوژیک دیگری نیز در درمان سندرم فیبرومیالژی (FM) آزمایش شده اند یا در دست آزمایش هستند. از آنجایی که شواهدی در دست است که در فیبرومیالژی کمبود عملکردی یا کمبود دوپامین وجود دارد، هولمن این دسته دارویی را در درمان فیبرومیالژی مورد ارزیابی قرار داده که نتایج امیدوارکننده آن، یعنی مونوتراپی با پریماکسول (که یک آگونیست دوپامین است)، در این مقاله مورد اشاره قرار خواهند گرفت. این دسته دارویی می تواند در بیمارانی که هم زمان نشانگان پای بی قرار نیز دارند، کمک سودمندی باشد.

● رویکردهای دارویی دیگر

تروپی سترون، یک آنتاگونیست 5-HT? با آثار ضد درد، کارایی خود را در آزمایش های کوچک در بیماران مبتلا به فیبرومیالژی به صورت منحنی bell-shaped اثر دوز، نشان داده است. این نتایج می توانند تا حدی ناشی از این حقیقت باشند که هم روی فیبرهای درد صعودی که اطلاعات حس درد را منتقل می کنند و هم بر نورون های مهاری شاخ خلفی، گیرنده هایی برای این ناقل عصبی وجود دارند.

هنگامی که کورتیکواستروییدها در درمان فیبرومیالژی مورد ارزیابی قرار گرفتند، اثر سودمندی روی خود فیبرومیالژی برای آنها یافت نشد، لیکن، همان گونه که در مورد داروهای ضد التهابی غیر استروییدی یا NSAIDs صادق است، ممکن است آنها تاثیر کمکی در کاهش درد ناشی از التهاب بیماری های همراه مانند روماتویید آرتریت یا لوپوس داشته باشند. در حال حاضر آزمون های زیادی روی داروهایی که مکانیسم عملشان دارای پتانسیل آثار تنظیم عصبی ضددرد می باشند، در دست انجام هستند.

● دستگاه ها

اگرچه این مقاله درباره دارودرمانی سندرم فیبرومیالژی است، به نظر می رسد اشاره به چند استراتژی درمانی توسط دستگاه ها که برای درمان فیبرومیالژی و دیگر دردهای مزمن، در حال توسعه هستند، مناسب باشد.

سه وسیله ایجاد کننده موج الکترومغناطیس در درمان علایم فیبرومیالژی کارایی خود را نشان داده اند که عبارتند از:

1) تحریک ترانس کرانیال با جریان مستقیم

(tDCS)، 2) تحریک مغناطیسی مکرر ترانس کرانیال (rTMS) و

3) تحریک پالس عصبی پیچیده (CNP). مکانیسم مفروض این وسیله ها، تنظیم سیگنال های عصبی درد از طریق ایمپالس های الکترومغناطیس ترانس کرانیال است. دستگاه tDCS از راه الکترودهایی که توسط یک تکنیسین روی جمجمه قرار داده می شود، با اعمال یک جریان مستقیم ضعیف به درون مغز به مدت 20 دقیقه، فعالیت مغز را تنظیم می کند. استفاده روزانه از این دستگاه در بیماران فیبرومیالژی، درد و عملکرد فیزیکی را بهبود می بخشد. دستگاه rTMS امواج نیز توسط یک تکنیسین به کار برده می شود که امواج مغناطیسی را به جمجمه می فرستد. این دستگاه با 30 دقیقه استفاده در روز، درد را در بیماران مبتلا به فیبرومیالژی بهبود می بخشد. دستگاه CNP از طریق یک headset که توسط خود بیمار روزانه به مدت 40 دقیقه به کار می رود، یک پالس مغناطیسی کم قدرت تر را به جمجمه می فرستد. این روش به دلیل قابلیت به کارگیری توسط خود بیمار، سهولت بیشتری دارد. مطالعات اولیه دستگاه CNP نشان دهنده بهبود درد مزمن همراه با فیبرومیالژی است، ولی آزمایشات کنترل شده قطعی تری برای شناخت اثربخشی این روش مورد نیاز است.

● درمان دارویی ترکیبی

بیماران مبتلا به فیبرومیالژی علایم متعددی دارند که می توانند از داروهای مختلفی با مکانیسم های متفاوت سود ببرند و هر کدام ممکن است در یک بخش از علایم نسبت به بخش های دیگر بیشتر سودمند باشد.

مطالعه انجمن ملی فیبرومیالژی نشان می دهد که استفاده از داروهای متعدد به صورت ترکیبی، رایج می باشد. برای مثال، اگر دارویی اثر خوبی روی درد، ولی اثر ناچیزی بر خواب دارد، منطقی است مادامی که منع مصرف یا عوارض جانبی وجود نداشته باشند، آن را به همراه یک داروی موثر بر خواب تجویز کرد. اگر دو دارو که اثر قابل توجهی بر درد دارند، با هم استفاده می شوند و یکی از آنها روی خستگی موثر است، ولی دیگری ایجاد خواب آلودگی می کند، منطقی است که اولی را در روز و دومی را در هنگام خواب تجویز کرد.

داشتن دانش کافی درباره آثار جانبی و تداخلات دارویی، لازمه درمان ترکیبی است. برای مثال، استفاده هم زمان از SSRIs و SNRIs یا استفاده از دو SNRI می تواند به نشانگان سروتونین منجر شود که خطرناک بوده و ردیابی آن مشکل است. با توجه به رشد دانش ما از پاتوفیزیولوژی فیبرومیالژی، درمان ترکیبی منطقی باید دو هدف داشته باشد: مهار سیگنال حس درد در فیبرهای درد صعودی توسط دارویی از قبیل پری گابالین و دارویی که ارسال سیگنال نوراپی نفرینی و سروتونینی را در نورون های نزولی که نقش تنظیم درد را دارند، تشدید کند، از قبیل یک SNRI مانند دولوکستین یا میلناسیپران.

اگر بیماری ترجیح می دهد که داروهایش را در دوز حداقل مصرف کند، بهتر است یک یا دو دارویی را انتخاب کرد که بتوانند روی چند بخش از علایم اثر بگذارند، نه اینکه تنها روی یک بخش موثر باشد. برای مثال، استفاده از یک SNRI که می تواند درد و خلق را بهبود بخشد یا دارویی مانند پری گابالین که می تواند درد و خواب را بهبود ببخشد، بسیار منطقی تر از یک آنالژزیک خالص است که فقط درد را تسکین می دهد.

آیا ما اطلاعات قطعی در دست داریم مبنی بر اینکه این درمان های ترکیبی آثار اضافه شونده دارند یا آثار هم افزایی و اینکه آیا در بخش های مختلف علایم، تاثیر بیشتری از تک درمانی دارند؟ نمونه ای از یک طرح مطالعاتی مطلوب برای این موارد می تواند چهار بازو داشته باشد: (1) دارونما در مقابل، (2) داروی A در مقابل، (3) داروی B در مقابل و (4) داروی A به علاوه داروی B. اگر بازوی چهارم این مطالعه تاثیر کاملا بیشتری بر چند بخش از علایم از قبیل درد، خستگی و خواب داشته باشد و عوارض جانبی آن به میزان قابل توجهی بیشتر از بازوهای دوم یا سوم نباشند، آن گاه می توان از درمان ترکیبی حمایت کرد.

هنگامی که درمان های ترکیبی مورد استفاده قرار می گیرند، اغلب بهترین روش، تجویز متوالی (ابتدا یک دارو و پس از مدتی داروی بعدی) می باشد تا بیمار بتواند پیش از تجویز داروی دوم، حس تاثیر بخشی از داروی اول داشته باشد و بتواند به عوارض جانبی که در ابتدا ممکن است شدید باشند، ولی در ادامه کاهش یافته یا از بین می روند، تطابق پیدا کند. بارزتر بودن یک بخش از علایم نسبت به دیگر بخش ها می تواند بر توالی انتخاب داروها اثر داشته باشد.

نکته مهم این است که هنگامی که یک بیمار ابتدا مورد معاینه قرار می گیرد، ممکن است یکی از علایم مانند درد را به عنوان برجسته ترین علامت برای درمان معرفی نماید و بیشتر از آن شاکی باشد. سپس با درمان موثر درد، بقیه علایم از قبیل اختلال خواب یا اختلال شعور، ممکن است برجسته تر شوند که می توانند تعیین کننده قدم های بعدی در توالی درمانی باشند.