بیماری میاستنی گراویس- مجله مادر و کودک گوپی

نوعی فلج ماهیچه ای است که علت آن فعالیت ایمنی علیه گیرنده های استیل کولین در سیناپس عصبی - عضلانی است . این بیماری به صورت ضعف و احساس خستگی در عضلات چشمی، صورت، ازوفارنکس، حلق، حنجره، اندامها و سایر عضلات بدن تظاهر می کند و در هر سنی دیده می شود و دارای موارد فامیلی نیز می باشد. این بیماری مخصوص صفحات انتهایی عضلات مخطط است که بیشتر ، زنان را گرفتار می کند. شیوع آن بیشتر در دهه های سوم یا چهارم زندگی است ولی امکان دارد در هر دوره ای از زندگی، از بچگی تا پیری، دیده شود .

● علایم بالینی اولیه ی بیماری شامل :

ضعف تدریجی و گرفتاری عضلانی است که توسط اعصاب مغزی عصب می گیرند . گرفتاری این عضلات به گرفتاری پلک ها ، دو بینی ، اشکال در بلع و سایر علایم مغزی ، مخصموصا ً; اشکال در صحبت کردن و فلج عضلات تنفسی می انجامد . اگر چه نوع خاص مربوط به گرفتاری چشمی نیز وجود دارد ، ولی در بسیاری موارد ، عضلات اندام ها مبتلا می شوند .معمولا ً; با پیشرفت تدریجی ، ضعف عضلانی با ازدیاد فعالیت در انتهای روز مشاهده می شود .

در میاستنی گراویس ، یک پاسخ ایمونولوژیک علیه یک یا چند پروتیین از منطقه ی واسطه ای عصبی عضلانی وجود دارد . بنا بر این در افرادی که بیماری های بافت همبندی ، مثل آرتریت روماتوییدولوپوس دارند ، این بیماری با شیوع بیشتری اتفاق می افتد.

حداکثر وقوع آن در خانمها 20 تا 30 سالگی و در مردها دهه 6 و 7 گزارش شده است. در زیر 40 سالگی زنان 3-2 برابر مردان درگیر می شوند و در اواخر عمر در مردان شایع تر می باشد.

بروز آن در سال های اخیر افزایش واضح داشته است که به خاطر بهبود روشهای تشخیصی است. شیوع آن در برخی کشورها از 43 تا 84 در میلیون تا 14 درصد هزار ذکر شده است. موارد فامیلی آن نیز دیده شده است.

. ارتباط این بیماری با انواع HLA طی بررسی های بعمل آمده در مناطق مختلف یکسان نبوده است و تفاوتهایی در ارتباط با نوع HLA دیده شده است.پراکندگی وسیع سنی این بیماری و ناتوانی همراه که محدودکننده کارکرد اشخاص مبتلا می باشد و در طی دوره 4-7 ساله فرد را از فعالیت محروم می کند از مشخصات این بیماری است. نکته ی مهم عدم تشخیص به موقع بیماری و خطرات مصرف برخی داروها و انجام اقدامات جراحی و بیهوشی است که خود منجر به ابتلا بیمار به کریز تنفسی و خطر مرگ در موارد عدم شناسایی می گردد. در مقابل اقدامات درمانی وجود دارد که تا حد زیادی بیماری را کنترل و کارکرد فرد را بهبود می بخشد. همه این شواهد مؤ;ید اهمیت دادن به این بیماری و تشخیص و درمان آن می باشد.

بیماری میاستنی گراویس در صورتی ایجاد می شود که سیستم ایمنی معیوب گردد و پادتنهایی تولید کند که انتقال پیام را بین سیستم اعصاب و عضلات ارادی مختل نماید.در نتیجه، پاسخ عضلانی که گرفتار می شوند عضلات کنترل کننده چشمها، پلکها، صورت، حنجره و حلق هستند و با پیشرفت بیماری عضلات دست و پا نیز گرفتار می شوند.این بیماری اغلب به اختلال غده تیموس که منبع پادتنهای نابود کننده است ارتباط دارد.روشهای مختلفی برای در میان میاستنی گراویس وجود دارند از جمله برداشتن غده تیموس یا کاهش موقت پادتنهای موجود در خون به کمک روشی موسوم به پلاسمافرز داروهایی که عملکرد عضلات را بهبود می بخشند.اصولاَ; نیوستیگمین و پیریدوستیگمین، تجویز می شوند.این داروها را به تنهایی یا همراه با داروهای دیگری که سیستم ایمنی را سرکوب می کنند مثل آزاتیوپرین یا کورتیکواستروییدها می توان بکار برد.داروهایی که پاسخ عضلانی به پیامهای عصبی را بهبود می بخشند مصارف متعدد دارند.یکی از این داروها، ادروفونیوم، خیلی سریع عمل می کند و به محض مصرف شدن بهبودی چشمگیری در علایم بیماری بوجود می آورد.از این اثر برای تایید تشخیص میاستنی گراویس استفاده می شود.با وجود این، به علت اثر کوتاه مدت آن برای درمان های طولانی مدت مورد مصرف قرار نمی گیرد.پیریدوستگمین و نیوستیگمین برای درمان های طولانی مدت بهتر هستند.به ویژه هنگامی که جراحی برای برداشتن غده تیموس امکانپذیر نباشد یا نتواند بهبودی کافی بوجود آورد.

این داروها را می توان بعد از جراحی برای خنثی کردن اثر شل کننده عضلانی که قبل از برخی جراحی ها به بیمار داده می شود تجویز کرد.

ین داروها معمولاَ; وضعیت عضلات را به حالت عادی یا نزدیک به عادی برمی گردانند به ویژه وقتی که بیماری شکل خفیف داشته باشد.متاسفانه، این داروها می توانند با تقویت انتقال پیامهای عصبی در جای دیگری از بدن، فعالیتهای ناخواسته ایی در عضلات بوجود آورند.عوارض جانبی شایع عبارتند از استفراع، تهوع، اسهال و گرفتگی های عضلانی در دست و پا و شکم.ضعف عضلات می تواند ناگهان بدتر شود حتی وقتی که با دارو درمان شوند.در این صورت، نباید برای از بین بردن علایم اقدام به مصرف مقدار بشتر دارو کرد زیرا مقدار زیاد می تواند با انتقال پیامهای عصبی به عضلات تداخل کند و ضعف بیشتری بوجود آورد.مصرف داروهای دیگر از جمله برخی از آنتی بیوتیک ها می توانند به طرز چشمگیری نشانه های میاستنی گراویس را افزایش دهند.اگر نشانه ها ناگهان بدتر شوند لازم است به پزشک اطلاع داده شود.اکثر روش های موجود در درمان بیماری های خود ایمنی ، بر محور ایجاد تغییراتی در پاسخ های ایمنی دور می زند . عمل جراحی برداشتن غده ی تیموس ، در خاموش کردن بیماری ( 20 تا 40 درصد ) و یا بهبود بیماری در 20 تا 40 در صد موارد ، موفقیت آمیز است ؛; چرا که این غده می تواند حاوی گیرنده های استیل کولین به شکل کاملا ً; آنتی ژنیک باشد . داروهای آنتی کولین استراز عمدتا ً; برای درمان طولانی مدت به کار می روند .

روش درمانی دیگر ، استفاده از داروهای ضد التهابی کورتیکواستروییدی است . استفاده از سرکوب کننده ی ایمنی هم مؤ;ثر است . البته در مواردی که بیمار با خطر مرگ مواجه باشد ، از پلاسمافروز نیز استفاده می شود .

●آپوپتوز

آپوپتوز نوعی از مرگ سلولی بصورت یکسری از مراحل ملکولی در یک سلول است که منجر به مرگ آن سلول می شود. این یک روش طبیعی بدن برای رها شدن از سلولهای غیر ضروری یا غیر طبیعی است. آپوپتوزیز مرگ برنامه ریزی شده هم نامیده شده است. در شرایط اختصاصی آپوپتوز ، یکسری از اتفاقات بیوشیمیایی منجر به تغییرات مورفولوژیک می شود مانند برآمدگی های سلولی ( که غشاء سلول به سمت خارج برجسته می شود) ، از بین رفتن متعلقات غشاء پلاسمایی ، چروکیدگی سلول ، تجزیه هسته ، جمع شدن کروماتین و تکه تکه شدن ملکول DNA کروموزومی . آپوپتوزیز بیش از اندازه ، ممکن است موجب هیپو تروفی شود مانند بروز ایسکمی ( کم خونی موضعی).فرایند مرگ سلولی یک فرایند کاملا طبیعی است که حدود 100 سال پیش توسط دانشمندان کشف شده بود. کارل ووگت "Carl Vogt " دانشمند آلمانی اولین کسی بود که اصول مرگ سلولی را در سال 1842 تشریح کرد. والتر فیلیمینگ "Walther Flemming " آناتومیست در سال 1885 تشریح دقیقتری را از مرگ برنامه ریزی شده سلول ارایه داد.

هر چند این موضوع تا سال 1965 که دوباره احیا شد مورد بحث قرار نگرفت. در این زمان جان فاکستون راس کر" John Foxton Ross Kerr "در حالیکه در بخش پاتولوژی دانشگاه کوینزلند در شهر بریسبان استرالیا با استفاده از میکروسکوپ الکترونی بافتها را تدریس می کرد بین آپوپتوزیز و مرگ سلولها در اثر جراحت تمایز قایل شد.

آپوپتوز می تواند در سلولهای که بعد ازترمیم آسیب می بینند یا با ویروس آلوده می شوند یا سلولهایی که تحت فشار گرسنگی هستند اتفاق بیفتد. آسیب دیدن DNA در اثر اشعه یونیزه کننده یا مواد شیمیایی سمی هم ممکن است موجب تحریک آپوپتوز از طریق عمل بر روی ژن کنترل کننده تومور P53 شود.

تصمیم برای آپوپتوز ممکن است از طرف خود سلول یا سلولهای اطراف یا از سوی سلولهایی که جزء سیستم ایمنی بدن هستند باشد.

فرایند مرگ سلولی ممکن است در سلولهای سرطانی متوقف شود. اگر سلولی متحمل مرگ سلولی نشود در اثرجهش و یا بازداری بیوشیمیایی

می تواند به تقسیمات خود ادامه دهد و به یک تومور تبدیل شود.

1) اگر تقسیم سلولی سریعتر از مرگ سلولی باشد تومور بوجود می آید.

2) اگر تقسیم سلولی کندتر از مرگ سلولی باشد موجب از دست رفتن سلول می شود.

بنابراین باید یک موازنه و تعادلی بین تقسیم سلولی و مرگ سلول وجود داشته باشد.

فرایند آپوپتوز توسط محدوده ی گوناگونی از سیگنالهای سلولی کنترل می شود که این سیگنالها ممکن است از محرکهای داخل سلولی یا از محرکهای خارج سلولی ناشی شوند. محرکهای خارج سلولی ممکن است شامل هورمونها ، فاکتورهای رشد ، اکسید نیتروژن NO ویا سیتوکینین ها شوند و بنابراین باید از عرض غشای پلاسمایی عبور کنند و اثر بگذارند. این سیگنالها بطور مثبت یا منفی موجب آپوپتوز می شوند.

سیگنالهای داخل سلولی در واقع پاسخی هستند از طرف سلول به استرس ها و ممکن است در نهایت منجر به خودکشی سلولی شوند. اتصال گیرنده های هسته به گلیکو کورتیکوییدها ، گرما ، تشعشع ، محرومیت از تغذیه ، آلودگی ویروسی و هیپوکسی همه عواملی هستند که ممکن است منجر به ایجاد سیگنالهای داخل سلولی آپوپتوزتوسط سلولهای آسیب دیده شوند.

شماری از اجزای سلولی مانند پلی ADP ریبوز پلی مراز poly ADP ribose polymerase همچنین ممکن است به تنظیم آپوپتوز کمک کند. قبل از اینکه فرایند مرگ سلولی توسط آنزیمها شروع شود ، علایم آپوپتوزیک باید بوسیله پروتیینهای تنظیمی به مسیر حقیقی مرگ سلولی متصل شوند. این مرحله به علایم آپوپتوزی اجازه می دهد که در مرگ سلولی به بیشترین مقدار خود برسند.

سلولهای آپوپتوزی سرانجام همانند سلولهای فاگوسیتوزی توسط ماکروفاژها شناسایی و جمع آوری می شوند.