قطرات فراموش شده-مجله مادر و کودک گوپی

آقای 24 ساله ای به علت سردرد شدید از یک روز پیش و رفتار غیرعادی، به اورژانس آورده شد. در سی تی اسکن انجام شده، علایم خون ریزی داخل جمجمه ای و ادم مغزی به چشم می خورد، همچنین شواهدی دال بر افزایش فشار داخل جمجمه و جابه جایی عناصر مغزی از خط وسط مشاهده می شد. بیمار در بخش مراقبت های ویژه بستری و مداخلات بسیاری برای کاهش فشار داخل جمجمه ای و ورم مغزی وی آغاز شد که می توان به لوله گذاری داخل تراشه و تنفس مصنوعی به وسیله دستگاه، تزریق داخل وریدی استرویید و انفوزیون وریدی مانیتول اشاره کرد...

علاوه بر اقدامات فوق، برای جلوگیری از تشدید ورم مغزی، تزریق مایعات داخل وریدی متوقف شد. طی 24 ساعت پس از بستری، بیمار بهبودی اندکی نشان داد، ولی همچنان در حالت کما باقی ماند و به محرک ها پاسخی نشان نمی داد. در سی تی اسکن بعدی که برای بیمار انجام شد، خون ریزی ثابت شده بود، ولی ورم مغزی کماکان ادامه داشت. در اسکن روز دوم بستری، خون ریزی تغییری نکرده بود، ولی بهبود قابل ملاحظه ای در میزان ورم مغزی به چشم می خورد. با چنین نتیجه ای پزشکان انتظار داشتند که وضعیت بالینی بیمار نیز بهتر شود، ولی وی هوشیار نبود.

مرور نتایج آزمایشگاهی آن روز بیمار نشان داد که وی دچار هیپرناترمی شدید (آن قدر شدید که می توانست هوشیار نبودن بیمار را توجیه کند) و نارسایی حاد کلیه از روز بستری بوده است. در بررسی پرونده بیمار، متخصص کلیه متوجه شد که انفوزیون مانیتول بیش از 24 ساعت با مقدار بسیار بالا ادامه داشته و همان طور که انتظار می رود، این ماده موجب دیورزاسموتیک می شود. از طرفی، از آنجا که بیمار هیچ گونه مایع وریدی یا روده ای (enteral) دریافت نکرده بود، دچار کم آبی بسیار شدید شده است، بنابراین اگرچه خون ریزی و ورم مغزی بهبود نسبی پیدا کرده، ولی به علت نارسایی حاد کلیه و هیپرناترمی، وضعیت هوشیاری بیمار پیشرفتی را نشان نمی داد. بیمار برای مدت بسیار طولانی در بیمارستان بستری بود و دست آخر بر اثر مشکلات مربوط به نارسایی کلیه جان باخت.

● شرح و تفسیر

خون ریزی داخل مغزی خودبه خودی یا Intra Cerebral Hemorrhage (ICH) ، علت 10 تا 20 درصد از سکته های مغزی جدید در ایالات متحده آمریکا است که با مرگ و میر بسیار بالایی همراه می باشد. در حال حاضر هیچ درمانی که مختص این بیماری باشد، وجود ندارد و درمان مبتنی بر شواهد این بیماری، بیشتر بر کاستن از عوارض ناشی از بستری در بیمارستان متمرکز است. افزایش فشار داخل مغزی (ICP) در بسیاری از موارد ICH دیده می شود و درمان بی درنگ این عارضه موجب بهبود عاقبت بیمار می شود. در متون پزشکی به دو روش پاتوفیزیولوژیک در برخورد با افزایش ICP اشاره شده است.

اولین روش مورد اشاره، پروتکل LUND است که در مورد بیماران دچار ضربه سر مبتلا به افزایش ICP به کار می رود. در این روش فرض می شود که سد طبیعی خون مغزی شکسته شده، بنابراین بر روش هایی تاکید می شود که موجب نگه داشتن مایعات در درون ساختمان های عروقی شده و از این طریق موجب کاهش ورم پارانشیم مغزمی شوند. روش دوم، شیوه برخوردی تکمیلی است که بر فشار خون رسانی مغزی (CPP) که از تفریق مقدار ICP از میانگین فشار شریانی به دست می آید، تاکید دارد. در این راهکار بر فرآیندهایی که می توانند موجب کاهش ایسکمی مغزی شوند و CPP را بالای 70 میلی متر جیوه نگه دارند، تکیه می شود. این فرآیندها یا موجب کاهش فشار داخل مغزی ICP می شوند و یا میانگین فشار شریانی را بالا می برند. در بیماران مبتلا به خون ریزی مغزی، افزایش CPP باید با احتیاط و با توجه به خطر افزایش هماتوم در اثر بالا نگه داشتن پیوسته میانگین فشار شریانی صورت گیرد.

● مدیریت درمان

درمان افزایش ICP در بیماران دچار ICH، همیشه باید با اقدامات ساده، اما موثر مانند بالا آوردن سرتخت بیمار تا زاویه 30 درجه شروع شود. این اقدام به ظاهر ساده، موجب افزایش بازگشت وریدی از مغز می شود. اقدام ساده دیگر، اجتناب از مصرف مایعات هیپوتونیک (با غلظت کمتر از خون) مانند سرم قندی پنج درصد است. حتما باید در این بیماران محلول های ایزوتونیک مانند نرمال سالین تجویز شود تا آنها را در وضعیت یوولمیک نگه دارد، زیرا هیپوولمی داخل عروقی می تواند موجب کاهش خون رسانی و احتمالا ایسکمی مغز می شود که به نوبه خود، وضعیت بیمار را بدتر می کند. از سوی دیگر، انفوزیون مایعات ایزوتونیک و حفظ وضعیت یوولمیک، می تواند از عوارض سیستمیک کم آبی، مانند آنچه در مورد فوق پیش آمد، جلوگیری کند. مصرف داروهای مسکن و آرام بخش می توانند از بالا رفتن های ناگهانی ICP در اثر بی قراری یا درد بیمار، پیشگیری کنند، بنابراین تجویز این داروها بخشی اساسی در درمان ابتدایی ICP است.

اگر با وجود اتخاذ این تدابیر، هنوز ICP بالا باشد، استفاده از روش های برخورد تهاجمی تر لازم خواهد بود. بسیاری از صاحب نظران توصیه به قرار دادن یک مونیتور ICP برای دانستن مقدار آن و میزان کاهش آن در اثر هر یک از اقدامات درمانی می کنند. مونیتورهای ICP، کاتترهای کوچک پلاستیکی هستند که در داخل مغز قرار داده می شوند. در پاره ای از موارد، افزایش ICP ثانویه به هیدروسفالی در نتیجه خون ریزی داخل بطنی یا انسداد خروجی مایع مغزی نخاعی است. در چنین شرایطی، قرار دادن یک ونتریکولوستومی برای کاهش ICP و درناژ مایع مغزی نخاعی الزامی است. بیشتر وسایل ونیتریکوستومی، علاوه بر درناژ CSF قابلیت اندازه گیری ICP را نیز دارند و از این نظر نیز استفاده از آنها سودمند است.

در آموزش کلاسیک پزشکی، ذکر می شود که هیپرونتیلاسیون در کاهش ICP نقش مهمی دارد. اگر چه این عمل، روشی سریع و موثر در کاهش آن به صورت لحظه ای است، ولی کارایی آن به علت گذرا بودن تاثیر و کاهش هم زمان خون رسانی مغزی محدود است. در نتیجه این روش باید در مواردی که کاهش سریع ICP به صورت گذرا مورد نیاز است، مورد استفاده قرار گیرد. درمان اسموتیک، همچنان اساس بیشتر روش های تهاجمی برخورد با افزایش ICP است. مانیتول و انفوزیون سالین هیپرتونیک، رایج ترین مواد مصرفی به این منظور هستند. از آنجا که مانیتول موجب جذب مایعات فراوان در ادرار و برقراری سریع دیورزاسموتیک می شود، همیشه باید به صورت متناوب و بولوس (نه به صورت انفوزیون وریدی پیوسته) و براساس وضعیت عصبی بالینی بیمار و یا افزایش میزان ICP مصرف شود.

برای جلوگیری از کاهش حجم خون در گردش و کم آبی و نارسایی کلیه، باید پروتکل های محکم سازمانی برای اندازه گیری اسمولالیتی و سدیم سرم هر چهار تا شش ساعت، در هر بیماری که مانیتول دریافت می کند، وجود داشته باشد. در صورتی که اسمولالیتی سرم به بیش از

mOsm/kg 320 برسد یا با بیمار دچار هیپرناترمی شود، مصرف مانیتول متوقف شود و مقدار مصرف آن به کمتر از mg/kg 250 هر چهار ساعت محدود شود تا از خطر نارسایی کلیه کاسته شود. همچنین از مصرف این ماده در بیمارانی که از قبل دچار نارسایی اولیگوریک یا آنوریک کلیه بوده اند و نیز بیماران دیالیزی اجتناب کرد.

در بیمارانی که پس از اتخاذ تدابیر ساده درمانی و اسموتیک تراپی همچنان ICP بالا دارند، می توان از درمان های خط سوم متنوعی استفاده کرد. به عنوان نمونه، می توان از بلوک عصبی- عضلانی، القای کمای باربیتوراتی و هیپوترمی القایی نام برد. در مورد معرفی شده فوق، کورتیکواستروییدهای وریدی نیز برای کاهش ورم مغزی مصرف شدند، ولی براساس مطالعات انجام شده کوچک ترین تاثیری ندارند و باید از مصرف آنها در این گونه موارد اجتناب کرد، چرا که مصرف آنها ممکن است حتی با بدتر شدن عاقبت بیمار همراه باشد.