خاموش و مرگبار

سرطان روده بزرگ به عنوان یک بیماری شایع و در عین حال قابل پیشگیری، همواره توجه مراکز سلامت و بهداشتی سراسر دنیا را به خود جلب کرده است.

این سرطان دومین علت مرگ در اثر سرطان ها را به خود اختصاص داده است. اکثر موارد سرطان روده در کشورهای غربی تحت عنوان سرطان روده ای منفرد و بعد از 50 سالگی بروز می کند. در سال های اخیر در کشور ما آمارهای به دست آمده از سرطان روده نشان می دهد که حدود 30 الی 40 درصد موارد این سرطان در سنین پایین تر از 50 سال بوده و سابقه خانوادگی مثبت از نظر وجود سرطان های غیرروده ای و همچنین روده ای در بین افراد مبتلا بیشتر است و این خود مؤ;ید وجود الگوی اپیدمیولوژی متفاوت با کشورهای غربی دارد.

توجه ویژه کشورهای غربی به امر بیماریابی و پیشگیری از سرطان کولون باعث کاهش چشمگیری در میزان مرگ و میر براثر سرطان روده در این کشورها شده است. از هر 18 نفر یک نفر به سرطان روده مبتلا شده و نیمی از افراد مبتلا در نتیجه بیماری از بین می روند.

طبق برآورد سازمان بهداشت جهانی سالانه حدود 875هزار مورد جدید به بیماران اضافه می شود. براساس آمار اداره سرطان مرکز مدیریت بیماری ها در سال 84 در ایران، تعداد موارد بروز سرطان کولورکتال 4056 مورد بوده که این تعداد 3/7درصد کل موارد سرطان را شامل می شود، این سرطان مقام چهارم را در بین کل بیماری های سرطانی و مقام دوم را در بین سرطان های دستگاه گوارش (بعد از معده) دارد. این سرطان در زنان در رتبه سوم و در مردان در رتبه پنجم قرار گرفته است. آمارها نشان می دهد شیوع بیماری در کشور ما رو به افزایش و به عنوان یکی از مهم ترین سرطان ها در هر دو جنس مطرح است.

● انواع سرطان روده

▪ سرطان روده بزرگ را می توان به سه نوع تقسیم کرد:

1) نوع منفرد (Sporadic): که حدود 70 تا 80درصد سرطان روده را تشکیل می دهد. در این نوع سرطان سابقه مشخصی در بستگان فرد بیمار از نظر ابتلاء به سرطان کولون و رکتوم و یا سایر سرطان های مرتبط وجود ندارد و فرد به صورت اسپورادیک (موارد تک گیر) به بیماری دچار می شود. این فرم اغلب در افراد بالای سن 50سالگی مشاهده می شود و در این نوع سرطان، سن و عوامل محیطی نقش مهم تری نسبت به عوامل ژنتیک ایفا می کنند. غربالگری برای این سرطان از سن 50 سالگی در کلیه افراد شروع می شود که این غربالگری نقش عمده ای در شناسایی بیماران در مراحل اولیه بیماری و کاهش میزان مرگ و میر این بیماری خطرناک داشته است.

2) نوع ارثی (Hereditary): در حدود 5 تا 10درصد از سرطان ها را تشکیل می دهد که در این فرم ژن فرد نقش بسیار مهمی در ابتلای وی به بیماری ایفا می کند. شایع ترین سندرم ارثی شناخته شده سندرم لینچ که تا 80درصد این افراد به سرطان دچار می شوند. در سندرم پولیپوز این میزان به 100درصد افراد می رسد.

3) نوع فامیلیال (Familial): امروزه مشخص شده که سرطان کولون در بعضی خانواده ها بیش از حد طبیعی مشاهده می شود. براساس مطالعات اپیدمیولوژی میزان خطر ابتلا به سرطان کولون و رکتوم در افراد فامیل درجه اول بیمار به 6/1 تا 8 برابر افزایش می یابد. در حال حاضر اخذ شرح حال و تاریخچه فامیلی از اقدامات بسیار مؤ;ثر برای تعیین میزان خطر ابتلا سرطان کولون و رکتوم در افراد فامیل است. این نوع از سرطان ها در حدود 10تا20درصد از کل موارد سرطان کولون و رکتوم را شامل می شود.

● روش های تشخیصی و غربالگری

در اغلب موارد تشخیص این سرطان چندان مشکل به نظر نمی رسد. با گرفتن تاریخچه تغییر در اجابت مزاج، درد شکم و یا خونریزی می توان به انجام اقدامات تشخیصی مبادرت ورزید. از طرف دیگر همچنین، مدت زمان زیاد مورد نیاز برای تبدیل یک پولیپ به تومور بدخیم، این فرصت را به تیم درمانی می دهد تا بتوانند با برداشتن پولیپ ها تا حد زیادی از بروز سرطان جلوگیری کنند. علاوه بر این، این مسیله نیاز به انجام سالانه اقدامات غربالگری با حساسیت بالا مانند کولونوسکوپی را مرتفع می کند. مهم ترین اقدامات تشخیصی و غربالگری که تاکنون مورد بررسی و ارزیابی قرار گرفته اند، شامل اقدامات ذیل است:

ـ معاینه؛; تست خون مخفی در مدفوع (FOBT)؛; سیگموییدوسکوپی انعطاف پذیر؛; باریم انما همراه با تزریق هوا؛; کولونوسکوپی اپتیکال و مجازی؛; آزمایش DNA مدفوع و اندازه گیری مارکرهای خونی.

ـ سیگموییدوسکوپی قابل انعطاف: نمونه برداری ضایعات کوچک حین سیگموییدوسکوپی امکان پذیر است، اما برداشتن پولیپ های بزرگ تر (بیش از سانتی متر) نیازمند اقدامات بیشتر با کولونوسکوپی است. سیگموییدوسکوپ قابل انعطاف به طول 60سانتی متر می تواند تا خم طحالی کولون (درصورت تمیز بودن کولون) را مورد ارزیابی قرار دهد، بدین معنی که تا حدود دو سوم ضایعات روده ای در مردان توسط این روش قابل دسترسی است.

ـ تنقیه باریم همراه با تزریق هوا: روش DCBE به دنبال اقدامات آمادگی کولون انجام می شود، روش نسبتاً; بی خطری بوده و امکان انجام آن در اکثر مراکز درمانی وجود دارد. گرچه بیمار حین آزمایش دردهایی را تجربه می کند، اما به تسکین شدید بیمار احتیاجی نیست و بعد از آزمایش می تواند به کارهای معمول زندگی ادامه دهد. در این روش تمام روده تحت بررسی قرار می گیرد و حساسیت آن در ردیابی تومور کولورکتال حدود 85درصد است. باریوم انما تنها حدود 50درصد ضایعات بزرگ تر از یک سانتی متر را ردیابی می کند و در مورد پولیپ های کوچک تر این عدد پایین تر است.

علاوه بر این پاسخ های مثبت کاذب این تست در موارد باقی ماندن تکه مدفوع، هوا یا سایر نامنظمی های احتمالی مخاط روده مشاهده خواهد شد. تاکنون هیچ مطالعه مشخصی که به تأ;ثیر این روش بر کاهش مرگ و میر سرطان روده بزرگ دلالت کند در دسترس نیست، اما به نظر می رسد این تست با توجه به حساسیت بالای آن، بتواند به نسبت زیادی مرگ و میر را کاهش دهد. این روش هر 5سال یکبار توصیه می شود و برای کسانی پیشنهاد می شود که تمایل به انجام کولونوسکوپی ندارند و لازم است که تمام کولون مورد بررسی قرار گیرد.

ـ کولونوسکوپی: کولونوسکوپی روش ارجح و پیشنهادی برای غربالگری است. حساسیت آن برای پولیپ های بزرگ تر از یک سانتی متر بالای 90 درصد است و تنها پولیپ هایی که در بین چین ها یا در موقعیت آناتومیک خاصی قرار داشته باشند، ممکن است از دید پزشک در امان بمانند. در این روش علاوه برردیابی ضایعات امکان برداشتن ضایعه نیز میسر است و در واقع هم یک روش تشخیصی و هم درمانی است و بعد از سن 50 سالگی، هر 10سال یکبار در همه افراد توصیه می شود.

کولونوسکوپی با امکان رؤ;یت تمام کولون، مشاهده پولیپ و برداشتن آن توانسته در میزان مرگ و میر و ابتلای به سرطان کولون تأ;ثیر فاحش بگذارد. سیگموییدوسکوپی، مهم ترین عارضه کولونوسکوپی سوراخ شدگی است، که حدود 2/0درصد موارد را شامل می شود (دو برابر موارد سیگموییدوسکوپی). بیماری های همراه و سن بالای بیمار احتمال این عارضه را بالاتر می برد. این روش نسبتاً; گران بوده و به آمادگی کامل روده نیازمند است. از آنجا که حین بررسی، تجویز داروهای مسکن و آرامبخش به بیمار ضروری است، بیمار بعد از کولونوسکوپی قادر به انجام فعالیت های روزانه نیست و باید استراحت کند.

ـ کولونوسکوپی مجازی: کولونوسکوپی مجازی بعد از اقدامات آمادگی کولون و تزریق هوا با دستگاه Spiral CT scan انجام شده و امکان مشاهده تمام مخاط کولون را به صورت دوبعدی و سه بعدی میسر می کند. حساسیت آن در مطالعات مختلف بسیار متفاوت برآورد شده و در مجموع به نظر می رسد حساسیتی تقریباً; نزدیک به کولونوسکوپی داشته باشد.

احساس ناراحتی بیماران در این روش نسبت به کولونوسکوپی اپتیکال کمتر بوده، احتیاج به داروهای مسکن ندارد و عوارض آن نیز کمتر است، همچنین انجام آن در زمان بسیار کمتری مقدور است. منتها کلیه بیمارانی که در آنها ضایعه ای یافت شود، باید متعاقباً; تحت بررسی بیشتر با کولونوسکوپی اپتیکال قرار بگیرند. با این حال این روش هنوز به عنوان یک روش غربالگری توصیه نمی شود، چراکه احتیاج به اقدامات آمادگی دقیق کولون دارد، بسیار گران است، در همه جا در دسترس نیست و همچنین اکثر پزشکان هنوز مهارت تفسیر نتایج آن را ندارند.

● علایم بالینی و میزان بقا

اکثر تومورهای روده تا مراحل پیشرفته بدون علامت هستند و حتی علایم دیررس آن برای این بیماری اختصاصی نیست و ممکن است در سایر بیماری های کولون نیز مشاهده شود. اغلب بیماران مبتلا به سرطان با علایم خونریزی و درد شکم و تغییر در اجابت مزاج مراجعه می کنند. از آنجا که علایم براساس محل تومور تفاوت دارد، باید به این نکته توجه شود که اغلب تومورهای قسمت چپ با درد، خونریزی، اسهال، دل پیچه و نفخ همراه هستند، در حالی که تومورهای قسمت راست روده اغلب بی سر و صداتر و با ضعف، بی حالی، کم خونی و لاغری تظاهر پیدا می کنند.

میزان بقای عمر بیماران شدیداً; به مرحله بیماری بستگی دارد. متأ;سفانه 45درصد بیماران در زمان تشخیص در مرحله 3 و یا 4 بیماری هستند که شانس زنده ماندن 5 ساله این افراد زیر 50درصد است؛; حال آنکه اگر بیماری در مرحله یک تشخیص داده شود، احتمال نجات فرد تا 95درصد بالا می رود. این امر اهمیت تشخیص زودرس بیماری را بیش از پیش روشن می کند.

علاوه بر مرحله بیماری محل اناتومیک تومور نیز در میزان بقای بیمار تأ;ثیرگذار است. تومور انتهای روده بدترین پیش آگهی را دارد حال آنکه معمولاً; پیش آگهی موارد درگیری ناحیه روده عرضی بهتر است. وجود مایع شکمی نیز اغلب با پیش آگهی پایین همراه است.در سال های اخیر، پس از چندین دهه سیر صعودی این بیماری در کشورهای غربی، اکنون به تدریج شیوع و مرگ و میر آن رو به کاهش گذاشته است و مهم ترین دلیل آن غربالگری با استفاده از تست های ژنتیک و برداشتن پولیپ ها، تشخیص زودرس و دقیق تر و درمان های مؤ;ثرتر بوده است و بدین ترتیب اهمیت غربالگری و تست های ژنتیک در پیشگیری و تشخیص زودرس بیماری و در نهایت افزایش طول عمر بیماران مشخص می شود.