کروپ

● مشکل بالینی

تمام ناخوشی های شبه کروپی تا قبل از قرن بیستم ، دیفتری درنظر گرفته می شدند . امروزه ، کلمه کروپ جهت شماری از نا خوشی های تنفسی به کار می رود که با درجات مختلفی از استریدوردمی ، سرفه پارس گونه و خشونت صدا به علت انسداد در بخشی از حنجره مشخص می گردند.

● دسته بندی

واژه شناسی ناخوشی های کروپ در طی زمان تغییر کرده است ولی متاسفانه برخی از دسته بندی ها دقیق نیستند. به عنوان مثال، اصطلاح لارنگوتراکیوبرونشیت اغلب جهت توصیف کروپ اسپاسمودیک یا لارنگوتراکییت به کار می رود. بخش زیادی از مواد کروپ لارنگوتراکییت یا کروپ اسپاسمودیک هستند.

● ویژگی های اپیدمیولوژیک

کروپ (لارنگوتراکییت و کروپ اسپاسمودیک) یک بیماری سن شیرخوارگی و کودکان کمتر از 6 سال است که اوج میزان بروز آن بین 36-7 ماهگی است. در طی سال دوم زندگی، 5% کودکان به کروپ مبتلا می گردند. میزان بروز در پسرها 5/1 برابر دخترهاست. در یک مطالعه 14 ساله درباره بستری به علت کروپ در اونتاریوی کانادا بین سال های 2002-1988، افزایش شیوع در اواسط پاییز هر 2 سال یکبار و افزایش در تابستان هر سال مشاهده شد.

● ویژگی های آسیب شناختی و پاتوژنز

در لارنگوتراکییت حاد، قرمزی و تورم دیواره های جانبی نای، درست زیر تارهای صوتی وجود دارد. از نظر بافت شناختی، نواحی مبتلا دچار ادم هستند و ارتشاح سلولی در لامیناپروپریا، زیر مخاط و آدوانتیس وجود دارد. عناصر ارتشاح یافته شامل هیستیوسیت ها، لنفوسیت ها، پلاسما سل های و نوتروفیل ها می باشند. در کروپ باکتریایی که شامل لارنگوتراکیوبرونشیت و لارنگوتراکیو برونکو پنومونی می باشد، ارتشاح سلول های التهابی در دیواره نای رخ داده است و زخم، غشاهای کاذب و ریز آبسه ها نیز وجود دارند. چرک غلیظی درون مجرای نای و راه های هوایی پایین تر وجود دارد. در کروپ اسپاسمودیک ادم غیرالتهابی در منطقه زیر گلوت مشهود است. به نظر می رسد که عوامل مربوط به میزبان در پاتوژنز اهمیت دارند زیرا عفونت های ناشی از ویروس پاراآنفلونزا (به ویژه نوع 3) در شیرخواران و کودکان خردسال شایع هستند در حالی که کروپ در درصد کوچکی از افراد در معرض رخ می دهد. تعدادی از مطالعات نشان داده اند که عوامل آلرژیک در کروپ عودکننده نقش دارند. این احتمال وجود دارد که عفونت اولیه با ویروس پاراآنفلوآنزا نوع 3 (که ممکن است ناشناخته باقی بماند) منجر به حساس شدن علیه تمام گروه ویروس های پاراآنفلوآنزا به جای نوع 3 به تنهایی گردد که می توان به عنوان یک مرحله تماسی جهت کروپ اسپاسمودیک ناشی از انواع 1 و 2 ویروس پاراآنفلوآنزا درنظر گرفته شود.

● راهبردها و شواهد

▪ ارزیابی

ـ تشخیص افتراق

از آنجا که ناخوشی های کروپی شرح داده شده در بالا از نظر شدت و درمان متفاوت هستند، تشخیص افتراقی اهمیت دارد. تشخیص درست سایر ناخوشی های انسدادی منطقه حنجره (مانند اپی گلوتیت، جسم خارجی، ادم آنژیونوروتیک اپی گلوت) نیز ضروری است و نجات دهنده جان بیمار است. مشخصه های اپی گلوتیت برخلاف کروپ به صورت فقدان سرفه کروپی (که صدایی شبیه به پارس کردن خوک آبی یا شیر دریایی می باشد)، وضعیت نشسته بیمار با جلودادن چانه و مقاومت در برابر قرارگیری در وضعیت خوابیده و نگرانی و اضطراب کودک در مقایسه با میزان دشواری قابل مشاهده در هنگام دم، شدیدتر می باشد. رادیوگرافی جانبی گردن تشخیص اپی گلوتیت را اثبات می نماید ولی به ندرت ضرورت دارد؛; زیرا یافته های بالینی شرح داده شده در بالا اغلب تشخیصی هستند. هم جسم خارجی و هم ادم آنژیونوروتیک می توانند سبب انسداد راه هوایی فوقانی شوند. آنها معمولا به صورت ناگهانی رخ می دهند و تب با سایر علایم و نشانه های عفونت وجود ندارد. لارنگوتراکیوبرونشیت یا لارنگوتراکیوبرونکوپنومونی را می توان با کمک نشانه های درگیری راه هوایی تحتانی (کراکل ها، گیرافتادگی هوا [air trapping]، خس خس، شواهد پنومونی مشاهده شده در رادیوگرافی) از کروپ اسپاسمودیک یا لارنگوتراکییت افتراق داد. باید یک علت باکتریایی را در این موارد و همچنین مواردی از لارنگوتراکییت که علایم و نشانه ها با وجود درمان با کورتیکواسترویید و اپی نفرین برقرار می مانند یا بدتر می شوند مدنظر باشند. در لارنگوتراکیوبرونشیت یا لارنگوتراکیوبرونکوپنومونی، یک رادیوگرافی جانبی گردن ممکن است تراکم های بافت نرم را نشان دهد که نشان دهنده اگزودای چرکی درون نای می باشد. دیفتری حنجره در موارد احتمال تماس در بیماران مصون نشده باید مدنظر باشد.

بررسی های آزمایشگاهی به ندرت در ارزیابی معمول کروپ سودمند هستند. اگر شواهد بالینی به نفع لارنگوتراکیوبرونشیت یا لارنگوتراکیوبرونکوپنومونی باشد بررسی شمارش گویچه های سفید و شمارش افتراقی آنها و تهیه رادیوگرافی های خلفی قدامی و جانبی قفسه سینه و گردن ضرورت دارد. در چنین مواردی، معمولا نیاز به لوله گذاری راه هوایی وجود دارد و در هنگام لوله گذاری کشت ترشحات نای از نظر باکتری باید صورت گیرد. اقدام دیگری که در لارنگوتراکیوبرونشیت و لارنگوتراکیوبرونکوپنومونی و همچنین موارد شدید لارنگوتراکییت مفید است نمونه برداری (از شستشوی بینی یا ترشحات نای) جهت شناسایی مستقیم ویروس آنفلوآنزا است که می تواند در تصمیم گیری در مورد استفاده از درمان ضد ویروس راهنمایی کننده باشد.

ـ ارزیابی شدت

نظام های نمره دهی جهت ارزیابی شدت کروپ ارایه شده اند. پرکاربردترین نظام نمره دهی توسط وستلی (Westley) و همکارانش ارایه گردید که شدت کروپ را براساس 5 عامل ارزیابی می نماید: سطح هوشیاری، سیانوز، استریدور، ورود هوا و فرورفتگی ها در هنگام تنفس. این نظام در کارآزمایی های درمانی بسیار ارزشمند می باشد ولی کاربرد اندکی در موقعیت های معمولی بالینی دارد، با این حال، یک جدول ارزیابی شدت که از لحاظ بالینی سودمند است توسط گروه راهکار طبابت بالینی آلبرتا ارایه شده است. برپایه این الگوی دسته بندی، 85% کودکان مشاهده شده در 21 بخش اورژانس آلبرتا در کانادا، کروپ خفیف داشتند و کمتر از 1% مبتلا به کروپ شدید بودند.

● درمان

در طی 50 سال گذشته اختلاف نظرهای زیادی در مورد انواع درمان های کروپ از جمله هوای مرطوب و نوع بهینه آن (گرم در برابر سرد) و نقش کورتیکواسترویید و اپی نفرین راسمیک وجود داشته است. با این حال، موفقیت قابل توجه کورتیکواستروییدها در درمان سرپایی کروپ و اثربخشی اپی نفرین ریز قطره شده (nebulized) در موارد شدیدتر منجر به برطرف شدن بسیاری از اختلاف نظرها شده است.

▪ لارنگوتراکییت حاد و کروپ اسپاسمودیک

ـ هوای مرطوب

برای مدت زیادی در طی قرن بیستم، درمان با هوای مرطوب (رطوبت درمانی) پایه اصلی درمان کروپ بود. با این حال به تازگی، اثربخشی رطوبت درمانی زیر سوال رفته است. در یک کارآزمایی جدید، مقایسه اثرات رطوبت بالا (100%)، رطوبت پایین (40%)، جریان هوای مرطوب (که یک لوله پلاستیکی نزدیک بینی و دهان کودک نگه داشته می شود) در کودکان مبتلا به کروپ خفیف، تفاوت معنی داری را در میزان نمره پاسخ در کروپ بین 3 گروه نشان نداد و هر سه گروه بهبود معنی داری (حدود 33%) نسبت به میزان پایه ای نمره کروپ پس از 60 دقیقه از تجویز آن داشتند. در دو کارآزمایی کوچک دیگر، در گروه های شاهدی که سالین ریز قطره شده دریافت نموده اند نیز میزان نمره کروپ نسبت به مقادیر پایه بهبود داشته است. با توجه به آنکه هیچ یک از این مطالعات گروه شاهد درمان نشده نداشته اند نمی توان نتیجه گرفت که بهبود ناشی از هوای مرطوب بوده است.یک مرور اخیر توسط گروه کاکرین بر روی داده های 3 مطالعه دیگر نتیجه گرفت که مدرکی به نفع بهبودی قابل توجه نمره کروپ در کودکان مبتلا به کروپ خفیف تا متوسط که هوای مرطوب استنشاق نموده اند وجود ندارد.

▪ درمان کورتیکواسترویید

امروزه درمان با کورتیکواسترویید به صورت معمول توسط تمام صاحب نظران توصیه می شود. در یک مدل لارنگوتراکییت در نوع خاصی از رت سفید، کورتیکواسترویید سبب کاهش میزان التهاب و تخریب سلولی گردید؛; اگرچه میزان بار ویروس افزایش یافت ولی مدت پخش آن افزایش نیافت. فرا بررسی های کارآزمایی های تصادفی شده همواره بهبود معنی داری را در بیماران درمان شده با کورتیکواسترویید در مقایسه با گروه نشان داده اند. به عنوان مثال در یک فرابررسی بر روی 37 کارآزمایی، بیمارانی که کورتیکواسترویید دریافت نموده بودند به صورت معنی دار نمره کروپ پایین تر در طی 6 ساعت، مراجعه های بعدی کمتر و زمان سپری شده کوتاه تر در بخش اورژانس یا بیمارستان داشتند.

کارآزمایی های کورتیکواسترویید ها در کروپ شامل انواع مختلف داروها، دوزها و روش های تجویز بوده است. رژیم های درمانی که بیش از همه مورد مطالعه قرار گرفته اند یک دوز واحد دگزامتازون 6/0میلی گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن به صورت خوراکی یا درون عضلانی و بودزونید ریز قطره شده (2 میلی گرم در 4 میلی لیتر آب) می باشند؛; برخی از مطالعات دوزهای اضافی تر را هم شامل شده اند (تا چهار دوز دگزامتازون یا بودزونید ریز قطره شده که در طول دو روز داده می شود). هیچ مطالعه ای به صورت مستقیم پیامدهای درمان با دوز واحد را با پیامد های برنامه درمانی دو روزه مورد مقایسه قرار نداده است.

توصیه جامعه بیماری های کودکان کانادا در سال 1992 در مورد استفاده از دگزامتازون جهت درمان با کاهش قابل توجه بستری شدن به علت کروپ در اونتاریو پس از آن همراه بود که باز هم به نفع استفاده از کورتیکواستروییدها است. یافته های مشابهی در پرث (Perth) استرالیا نیز گزارش شد. با این حال نگرانی احتمالی در مورد کورتیکواستروییدها، اثرات سرکوب ایمنی آنها است که ممکن است بیمار را مستعد عوارض عفونی نماید. قدرت مطالعات به اندازه ای نبوده است که این خطرها را ارزیابی نماید ولی انتظار می رود که چنین عوارضی با درمان استاندارد (دوز واحد) نادر باشند.

▪ اپی نفرین

اپی نفرین ریز قطره شده به صورت گسترده جهت درمان کروپ مورد مطالعه قرار گرفته است. کارآزمایی های شاهد دار اولیه نشان دادند که تجویز اپی نفرین راسمیک 25/2% (5/0 میلی لیتر در 5/2 میلی لیترسالین) همراه با تنفس متناوب با فشار مثبت منجر به کاهش معنی دار نمره شدت کروپ می شود ولی این اثر مفید کمتر از 2 ساعت طول می کشد. کارآزمایی های بعدی نشان دادند که تجویز اپی نفرین راسمیک به صورت ریز قطره به تنهایی به اندازه تجویز آن با تنفس متناوب با فشار مثبت موثر است. کارآزمایی های صورت گرفته بعدی نیز نشان داد که L-اپی نفرین ریز قطره شده که با 5 میلی لیتر سالین با نسبت 1:1000 رقیق شده است به اندازه اپی نفرین راسمیک در درمان کروپ موثر بود. در کروپ شدید درمان های مکرر با اپی نفرین به کار برده شده و اغلب نیاز به لوله گذاری راه هوایی را کاهش داده است.

▪ سایر درمان ها

کودکان مبتلا به کروپ متوسط یا شدید و هیپوکسی (میزان اشباع اکسیژن در هنگام استنشاق هوای اتاق، کم تر از92%) باید اکسیژن دریافت نمایند. بهترین روش تجویز آن به صورت استفاده از جریان آزاد اکسیژن (blow-by) است. در یک مطالعه کوچک نشان داده شده است که مخلوط

هلیوم اکسیژن (هلیوکس) سبب بهبود بیشتر نمره شدت کروپ در کودکان بستری به علت کروپ می شود. با این حال این درمان بهتر از درمان با اپی نفرین راسمیک نیست و نسبت به آن گران تر نیز می باشد. داروهای ضد سرفه و ضد احتقان در کودکان مبتلا به کروپ مورد مطالعه قرار نگرفته اند و استفاده از آنها کاربردی ندارد. با توجه به آنکه لارنگوتراکییت و کروپ اسپاسمودیک ناخوشی های ویروسی هستند دلیلی برای استفاده از آنتی بیوتیک در درمان آنها وجود ندارد مگر آنکه تظاهرات بالینی یا یافته های آزمایشگاهی مطرح کننده عفونت باکتریایی ثانویه باشد. در کروپ شدید به علت عفونت با ویروس آنفلوآنزای A یا B، درمان با داروهای مهارکننده نورآمینیداز باید مدنظر باشد اگرچه هیچ داده ای، کارآیی چنین درمانی را در کاهش شدت کروپ اثبات نکرده است. با توجه به آنکه امروزه مصون سازی علیه آنفلوآنزا به صورت معمول برای تمام کودکان توصیه می شود بروز کروپ ناشی از ویروس های آنفلوآنزا احتمالا شیوع کمتری پیدا کرده است.

▪ لارنگوتراکیوبرونشیت و لارنگوتراکیوبرونکوپنومونی

با توجه به آنکه بیشتر کودکان مبتلا به لارنگوتراکیوبرونشیت یا لارنگوتراکیوبرونکوپنومونی بیماری باکتریایی دارند، آنتی بیوتیک پس از تهیه کشت های مناسب باید تجویز شود. درمان باید علیه استافیلوکوک اوریوس، استرپتوکوک پیوژن، استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفلوآنزا و موراکسلاکاتارالیس باشد. بیشتر موارد لارنگوتراکیوبرونشیت یا لارنگوتراکیوبرونکوپنومونی در کودکان نیازمند برقراری یک راه هوایی مکانیکی و درمان در بخش های مراقبت های ویژه هستند.

● حیطه های عدم قطعیت

تلاش ها در جهت افزایش استفاده از کورتیکواسترویید ها در درمان کروپ است. در طبابت، بسیاری از کودکان دوره های بلندمدت کورتیکواسترویید را برای کروپ به جای درمان با دوز واحد دریافت می کنند. برخی از پژوهشگران (از جمله نویسنده مقاله) عوارض ویروسی، باکتریایی و قارچی همراه با درمان کورتیکواستروییدی را تحت نظر گرفته اند؛; در تمام موارد چنین عوارضی در کودکانی رخ داده است که دوز های متعدد دریافت نموده اند.

● راهکارها

آکادمی بیماری های کودکان آمریکا هیچ راهکاری را جهت درمان کروپ ارایه ننموده است. کمیته مصون سازی و بیماری های عفونی جامعه بیماری های کودکان کانادا، بیانیه کوتاهی در سال 1992 منتشر نمود که درمان با کورتیکواسترویید را در کودکان مبتلا به کروپ بستری در بیمارستان توصیه نمود. انجمن پزشکی آلبرتا راهکاری را جهت تشخیص و درمان کروپ در سال 2004 منتشر نمود که در سال 2007 روزآمد گردید.

● نتیجه گیری و توصیه ها

کروپ هم کروپ اسپاسمودیک و هم لارنگوتراکییت یک بیماری شایع در مراحل اولیه کودکی است که هم برای بیماران و هم برای والدین آنها ترسناک می باشد. در مورد کودکانی که مشابه به بیمار توصیف شده در ابتدای مقاله هستند، مراقبت استاندارد شامل درمان کورتیکواسترویید به مدت کوتاه است. رایج ترین روش تجویز آن، دوز واحد دگزامتازون به صورت خوراکی (mg/kg 6/0) است. نویسنده مقاله با توجه به فقدان داده ها در مورد کارایی دوزهای مکرر و همچنین خطر احتمالی ناشی از درمان های بلندمدت تر، استفاده از دوزهای بیشتر کورتیکواسترویید را در کودکانی که پاسخی به این دوز نداده اند توصیه نمی کند. بسته به شدت علایم، کودکانی که به دگزامتازون پاسخ نداده اند باید در اورژانس ارزیابی گردند یا در بیمارستان بستری گردند؛; آزمایش های بیشتر در مورد چنین کودکانی ممکن است سودمند باشد که شامل رادیوگرافی قفسه سینه جهت لارنگوتراکیوبرونشیت یا لارنگوتراکیوبرونکوپنومونیت احتمالی و همچنین آزمون سریع آنفلوآنزا در فصول مناسب می باشد. کودکان مبتلا به علایم شدید باید با اپی نفرین نبولیزه (5/0 میی لیتراز اپی نفرین راسمیک 25/2% در 5/4 میلی لیتر نرمال سالین یاL-اپی نفرین رقیق شده در 5 میلی لیترنرمال سالین به نسبت 1:1000) درمان شوند. اگر درمان به صورت سرپایی تجویز می شود بیمار باید حداقل 2 ساعت از نظر عود علایم انسدادی قبل از ترخیص تحت نظر باشد. ممکن است لازم باشد در بسیاری از موارد لارنگوتراکییت شدید درمان با اپی نفرین نبولیزه بارها تکرار گردد ولی در عوض، در بسیاری از بیماران، این اقدام از نیاز به لوله گذاری درون نای پیشگیری می نماید. اگر ارزیابی مطرح کننده لارنگوتراکیوبرونشیت یا لارنگوتراکیوبرونکوپنومونیت باشد (مانند افزایش یا کاهش شمار گویچه های سفید همراه با افزایش اشکال باند یا وجود پنومونی یا تراکم های بافت درون نای در رادیوگرافی) درمان با آنتی بیوتیک (مانند وانکومایسین و سفوتاکسیم) باید شروع شود و در بیشتر موارد باید لوله گذاری درون نای انجام شود. در موارد کروپ شدید در طی همه گیری اثبات شده ناشی از ویروس های آنفلوآنزا، درمان با داروهای مهارکننده نورآمینیداز مناسب است.