تشخیص و درمان آلرژی به شیرگاو در شیرخواران

بین 15-5 شیرخواران علایمی حاکی از واکنش مضر به پروتیین شیر گاو را نشان می دهند در حالی که برآورد شیوع آلرژی به پروتیین شیر گاو 7-2 است. تفاوت در معیارهای تشخیصی و طراحی مطالعه، مسوول دامنه وسیع برآورد شیوع است و اهمیت تشخیص دقیق را متذکر می گردد که به کاهش تعداد شیرخوارانی می انجامد که به غلط تحت رژیم های حذفی قرار می گیرند. آلرژی به پروتیین شیر گاو در مراقبت های اولیه به سادگی نادیده گرفته می شود و باید به عنوان یکی از علل زجر شیرخوار و علایم بالینی گوناگون تلقی گردد. تشخیص دقیق و درمان به اطمینان والدین می انجامد. این آلرژی می تواند در شیرخوارانی که به طور انحصاری یا غیرانحصاری شیر مادر می خورند و هنگامی که پروتیین شیر گاو وارد رژیم غذایی می گردد، ایجاد شود. تشخیص زودهنگام و درمان دقیق، خطر اختلال رشد را کاهش می دهد. آلرژی به پروتیین شیر گاو ناشی از واکنش ایمنی شناختی به یک یا چند پروتیین شیر گاو است و با دیگر واکنش های مضر به پروتیین شیر گاو (مثل عدم تحمل لاکتوز) فرق دارد. این آلرژی می تواند مرتبط یا غیرمرتبط با ایمونوگلوبولین IgE)E) باشد و در موارد مرتبط با IgE ممکن است تظاهری از آتوپی باشد.

آلرژی به پروتیین شیر گاو تنها در اندکی از کودکان پایدار می ماند. پیش آگهی (یعنی احتمال ایجاد تحمل به پروتیین شیر گاو) به سن بیمار و عیار IgE اختصاصی در زمان تشخیص بستگی دارد. خطر ایجاد بیماری های آتوپیک (مثل آسم، درماتیت آتوپیک و رینوکونژونکتیویت) در آن دسته از بیماران که دارای سابقه IgE مثبت هستند، بیشتر است. کودکان دارای آزمون های منفی به احتمال کمتری دچار آلرژی به غذاهای متعدد می گردند. بنابراین انجام آزمون IgE اختصاصی (در صورتی که در بررسی تشخیصی انجام نگرفته باشد) در کودکانی که آلرژی آنها با آزمون های چالشی ثابت شده، ارجح است. در حال حاضر هیچ راهکاری وجود ندارد که به طور خاص به پزشکان مراقبت های اولیه و متخصصان اطفال در تشخیص دقیق و درمان آلرژی به پروتیین شیر گاو یاری کند. هدف از این مقاله رفع این نیاز است. البته ممکن است سازگارکردن این توصیه ها با شرایط محلی لازم باشد و از طرفی چون این توصیه ها مبتنی بر شواهد نیستند، لازم باشد در آینده مورد رواسازی آیند ه نگر و اصلاح قرار گیرند. با وجود این، نویسندگان مقاله معتقدند به کارگیری این توصیه ها (از جمله دو الگوریتم جداگانه مربوط به شیر مادرخواران و شیرخشک خواران)، مهارت های تشخیصی و درمانی پزشکان مراقبت های اولیه را بهبود خواهد بخشید.

● ارزیابی شیرخوار مشکوک به آلرژی به پروتیین شیر گاو

اخذ شرح حال جامع (شامل سابقه خانوادگی آتوپی) و معاینه فیزیکی دقیق، اساس هر دو الگوریتم را تشکیل می دهد. خطر آتوپی در صورت ابتلای یکی از والدین یا برادرها و خواهرها به بیماری آتوپیک، بیشتر (به ترتیب40-20 و 35-25) و در صورت ابتلای هر دوی والدین به آتوپی، باز هم بیشتر

(60-40) می شود. تغذیه انحصاری با شیر مادر (در 6-4 ماه اول زندگی)، در مقایسه با تغذیه با شیر خشک گاوی، خطر آلرژی به پروتیین شیر گاو و بیشتر تظاهرات آلرژیک شدید را کاهش می دهد. تمایز بین شیرخواران شیر مادرخوار و شیرخشک خوار منعکس کننده اهمیت حصول اطمینان از کافی بودن مدت تغذیه با شیر مادر است. اصول درمانی نیز فرق می کند. درمان شیرخوارها به کاهش بار آلرژن مادری و پرهیز اکید از پروتیین شیر گاو در تغذیه تکمیلی بستگی دارد. توصیه می شود تغذیه انحصاری یا غیر انحصاری با شیر مادر ادامه یابد مگر آنکه علایم هشدار درمان دیگری را ضروری سازد. هرچه آلرژی زودتر شروع شود، خطر عقب افتادن رشد بیشتر است.

متاسفانه آلرژی به پروتیین شیر گاو یک علامت پاتوگنومونیک ندارد. شایع ترین علایم در جدول 2 ذکر شده اند. سیر زمانی و الگوی این علایم به تشخیص افتراقی کمک می کند. علایم غالبا (ولی نه همیشه) در چند هفته اول پس از شروع پروتیین شیر گاو روی می دهند. بسیاری از کودکان دچار علایمی در حداقل 2 دستگاه زیر می شوند: گوارش (60-50)، پوست (60-50) و تنفس (30-20). علایم می توانند خفیف، متوسط یا شدید باشند، هرچند این تقسیم بندی ماهیت عینی ندارد. در این مقاله، علایمی که کودک را در معرض یک خطر فورا تهدید کننده حیات (مثل آنافیلاکسی یا ادم حنجره) می گذارند یا ممکن است مخل نمو طبیعی کودک باشند (مثل وقفه رشد یا عدم تداوم رشد )، یا موجب افتراق آلرژی شدید از آلرژی خفیف تا متوسط تلقی می گردند، بررسی می شوند.

برخی از تشخیص های افتراقی عبارتند از:

▪ اختلالات متابولیک

▪ ناهنجاری های آناتومیک

▪ بیماری سلیاک

▪ آنتروپاتی های دیگر (نادر)

▪ بی کفایتی پانکراس (همانند فیبروز کیستیک)

▪ واکنش های مضر غیرایمنی شناختی به غذا (مثل سوء جذب فروکتوز یا عدم تحمل ثانویه لاکتوز که شروع آن بیشتر در کودکان بزرگ تر است)

▪ واکنش های آلرژیک به دیگر آلرژن های غذایی (مانند شوره سر، کپک، گرد و غبار)

▪ بدخیمی

▪ عفونت ها (به ویژه عفونت های گوارشی و ادراری)

▪ سپسیس.

پزشک باید همراهی وضعیت های دیگر (از جمله بیماری پس زنش معده به مری، درماتیت آتوپیک و نیز کولیک شیرخوارگی) را ارزیابی کند. در 10 از شیرخشک خواران دچار کولیک، حملات کولیک تظاهری از آلرژی به پروتیین شیر گاو است. قدرت همراهی درماتیت آتوپیک و آلرژی به پروتیین شیر گاو به سن و شدت درماتیت آتوپیک بستگی دارد. هرچه شیرخوار کم سن ترو یا شدت درماتیت آتوپیک بیشتر باشد، همراهی قوی تری وجود دارد. واکنش به غذاهای دیگر، به ویژه تخم مرغ و سویا و نیز گندم، ماهی، بادام زمینی و غیره ممکن است همراه با آلرژی به پروتیین شیر گاو رخ دهد. لذا در رژیم حذف تشخیصی باید از تغذیه مکمل (complementary) و ترجیحا تمامی تغذیه های تکمیلی (supplementary) پرهیز گردد.

● الگوریتم تشخیص و درمان آلرژی به پروتیین شیر گاو در شیرخواران صرفا شیر مادرخوار

بروز آلرژی به پروتیین شیر گاو در شیرخواران صرفا شیر مادرخوار کمتر است. در واقع تنها 5/0 از این شیرخواران واکنش های بالینی قابل بازتولید (reproducible) به پروتیین شیر گاو نشان می دهند و بیشتر آنها هم خفیف تا متوسط است که این امر می تواند به این دلیل باشد که سطح پروتیین شیر گاو در شیر مادر 000/100 بار کمتر از شیر گاو است. به علاوه تنظیم کننده های ایمنی موجود در شیر مادر و تفاوت های موجود در فلور روده در شیرخواران شیر مادرخوار و شیرخشک خوار نیز می تواند نقش داشته باشد. عبارتند از تظاهرات عمومی پوستی و گوارشی.

انواع شدید در شیرخواران صرفا شیر مادرخوار نادرند و مواردی که گهگاه رخ می دهند، معمولا درماتیت آتوپیک شدید همراه با از دست دادن پروتیین و وقفه رشد هستند. دیگر وضعیت های نادر حاکی از آلرژی به پروتیین شیر گاو عبارتند از کم خونی ناشی از کولیت همراه با خونریزی از رکتوم و آنتروپاتی از دست دهنده پروتیین. در این موارد واردکردن پروتیین شیر گاو به رژیم غذایی شیرخوار (مثلا تغذیه تکمیلی) می تواند علایم را تشدید کند. موارد مبتلا به علایم هشدار را باید برای بررسی تشخیصی بیشتر و درمان به متخصص اطفال ارجاع نمود.

برای پیشگیری اولیه از آلرژی، باید تغذیه با شیر مادر را ترویج کرد ولی شیرمادرخواران مبتلا به آلرژی ثابت شده به پروتیین شیر گاو باید با پرهیز از آلرژن درمان گردند. شواهدی وجود دارد که پروتیین های غذایی شیر، تخم مرغ، بادام زمینی و گندم در شیر مادر وارد می شوند و می توانند طی تغذیه انحصاری با شیر مادر در شیرخواران حساس شده، واکنش های مضری ایجاد کنند. به خاطر فواید بسیار تغذیه با شیر مادر برای شیرخوار و مادر، پزشک باید مادر را به ادامه شیردهی تشویق کند ولی به او توصیه نماید که از غذاهای مسبب آلرژی در رژیم غذایی خود پرهیز کند. مطالعات صورت گرفته در مورد پرهیز از تخم مرغ نشان می دهند که ممکن است علی رغم پرهیز مادر، جنین در مواجهه با آنتی ژن های تخم مرغی مشتق از مادر قرار گیرد. در شیرخواران مبتلا به درماتیت آتوپیک خطر حساس شدن به شیر 4 برابر و به تخم مرغ 8 برابر بوده است. سن شروع غذای جامد و تنوع غذای جامد تاثیری بر بروز درماتیت آتوپیک نداشته است. البته داده ای در مورد حذف سیستماتیک تخم مرغ در شیرخواران علامت دار وجود ندارد

اگر شیرخوار دچار علایم آلرژی شود، توصیه می شود مادر از غذاهای حاوی پروتیین شیر گاو و تخم مرغ پرهیز کند هرچند شواهد مربوط به پروتیین شیر گاو جامع تر از تخم مرغ است. در زیرگروهی از کودکان مبتلا به درماتیت آتوپیک شدید، بادام زمینی را نیز می توان از رژیم غذایی مادر حذف نمود زیرا آلرژی به آن در کودکان مبتلا به درماتیت آتوپیک محتمل تر است.

از سویی رژیم فاقد ماهی، گندم و دیگر غلات گلوتن دار برای مادر طاقت فرساست و می تواند خطر مصرف یک رژیم غذایی نامتعادل توسط مادر را افزایش دهد. بنابراین ممکن است خطر نسبی ناشی از یک رژیم غذایی حذفی خط اول بسط یافته، بیش از فایده بالقوه آن باشد. در رویکردی دیگر، حذف گندم و ماهی مستلزم توصیه یک متخصص تغذیه مجرب است تا اطمینان حاصل گردد که مصرف غذا به قدر کفایت صورت می گیرد. اگر مادر شک داشته باشد که غذایی دیگر علایم فرزندش را ایجاد می کند، رژیم حذفی باید به تناسب تغییر یابد. در برخی موارد بسیار نادر، مانند درماتیت آتوپیک شدید همراه با اختلال رشد، تغذیه با شیر مادر باید متوقف گردد. البته نویسندگان قویا توصیه می کنند که قبل از توقف تغذیه با شیر مادر، این شیرخواران به متخصص ارجاع داده شوند.

رژیم حذفی باید حداقل 2 هفته و حداکثر 4 هفته در موارد درماتیت آتوپیک یا کولیت آلرژیک ادامه یابد. در طی این زمان مادر به مکمل کلسیم (1000 میلی گرم در روز به صورت منقسم) نیاز دارد. اگر با رژیم حذفی علایم بهبود نیابد، باید مادر رژیم غذایی معمول خود را از سر بگیرد و بسته به نوع و شدت علایم شیرخوار، ارجاع به متخصص صورت گیرد. اگر طی رژیم حذفی، علایم بهبود چشمگیری یابند یا از بین بروند، می توان هفته ای یک غذا را دوباره وارد رژیم غذایی مادر کرد. اگر با این کار علایم مجددا ظاهر نشوند، می توان حذف آن غذای خاص را از برنامه خارج کرد.اگر علایم مجددا ظاهر شوند، مادام که تغذیه با شیر مادر ادامه دارد، باید غذای مسبب را از رژیم غذایی مادر حذف نمود. در صورت وارد کردن غذاهای جامد به رژیم غذایی شیرخوار، باید دقت نمود که حاوی پروتیین هایی نباشند که شیرخوار به آنها آلرژی دارد. اگر پروتیین شیر گاو مسوول ایجاد آلرژی باشد، باید مادر به مصرف مکمل کلسیم در رژیم غذایی حذفی ادامه دهد. اگر مادر به مدت طولانی تحت رژیم غذایی حذف پروتیین شیر گاو باشد، مشاوره تغذیه ای مناسب لازم است. در صورتی که مادر بخواهد فرزندش را از شیر خود بگیرد، کودک باید از شیرخشک بسیار هیدرولیزه با کارآمدی بالینی ثابت شده استفاده کند.

● الگوریتم تشخیص و درمان آلرژی به پروتیین شیر گاو در شیرخواران شیرخشک خوار

بیماران دچار وضعیت های تهدیدکننده حیات، به ویژه علایم تنفسی یا آنافیلاکسی، را باید فورا به بخش اورژانس مجرب در درمان این وضعیت ها ارجاع داد. در تمام موقعیت های دیگر، قدم اول در بررسی تشخیصی، ارزیابی بالینی همراه با اخذ شرح حال (از جمله سابقه خانوادگی بیماری آتوپیک) است.اگر شیرخوار فاقد علایم هشدار باشد، مشکوک به آلرژی خفیف تا متوسط به پروتیین شیر گاو در نظر گرفته می شود و باید رژیم حذفی تشخیصی آغاز گردد. در صورت وجود علایمی چون آنژیوادم لب و یا چشم، کهیر و استفراغ فوری، احتمالا آلرژی با واسطه IgE وجود دارد که در این صورت بهبودی (و طبیعی شدن) موجب بی خطرشدن آزمون های چالشی می گردد. مثبت بودن آزمون خراش پوستی(1) (SPT)، احتمال مثبت بودن چالش غذایی (ولی نه شدت واکنش) را افزایش می دهد. در یک مطالعه در 60 بیماران دسته یکِ; آزمون جذب رادیوآلرژیک(2) (RAST)، 50 بیماران دسته 2، 30 بیماران دسته 3 و حتی 20 بیماران دسته 4، چالش غذایی منفی بود.

● بررسی تشخیصی در شیرخواران فاقد علایم هشدار (تظاهرات خفیف تا متوسط)

در صورت شک به آلرژی خفیف تا متوسط به پروتیین شیر گاو، باید حذف پروتیین شیر گاو با یک شیرخشک درمانی جهت آلرژی شروع شود. بنا بر تعریف راهکارها، شیرخشک درمانی شیرخشکی است که توسط حداقل 90 (با اطمینان 95) شیرخواران مبتلا تحمل گردد. این معیارها توسط برخی از شیرخشک های بسیار هیدرولیزه مبتنی بر کافیین یا یک منبع پروتیینی دیگر و شیرخشک های مبتنی بر اسید آمینه برآورده می گردند. ترجیحا باید تمام غذاهای تکمیلی در طی تجویز رژیم حذفی تشخیصی متوقف گردند و در صورتی که این کار در شیرخواران بالای 6 ماه میسر باشد، باید تنها با مشاوره غذایی اجازه مصرف چند غذای تکمیلی داده شود. با وجود این، رژیم غذایی نباید شامل پروتیین شیر گاو، تخم مرغ، پروتیین سویا یا بادام زمینی باشد. ممکن است برای بیمارانی که بهبود نمی یابند، ارجاع به متخصص اطفال و مشاوره غذایی لازم باشد. ممکن است در این موارد حذف دیگر پروتیین های آلرژیک مثل ماهی و گندم مناسب باشد. در بیشتر موارد، رژیم حذف درمانی باید حداقل 2 هفته تجویز گردد هرچند در صورت وجود تظاهرات گوارشی و درماتیت آتوپیک، پیش از آنکه مداخله شکست خورده تلقی گردد، ممکن است لازم باشد مدت آن را به 4 هفته رساند.

شیرخشک های بسیار هیدرولیزه ای که واجد شرایط تعریف شیرخشک درمانی هستند، انتخاب اول به شمار می روند. شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه در صورتی اندیکاسیون دارد که: کودک از نوشیدن شیرخشک بسیار هیدرولیزه امتناع نماید (زیرا مزه آن تلخ تر از شیرخشک مبتنی بر اسیدآمینه است)؛; پس از 4-2 هفته مصرف شیرخشک بسیار هیدرولیزه علایم بهبود نیابند یا نسبت هزینه فایده شیرخشک مبتنی بر اسیدآمینه مطلوب تر از شیرخشک بسیار هیدرولیزه باشد. خطر شکست شیرخشک بسیار هیدرولیزه در کودکان مبتلا به آلرژی به پروتیین شیر گاو، تا 10 است. در این صورت پزشک باید بیمار را برای بررسی تشخیصی بیشتر به یک متخصص ارجاع دهد

یکی از دلایل شکست شیرخشک بسیار هیدرولیزه، واکنش کودک به آلرژن های باقی مانده است که به نظر می رسد این آلرژن ها در شیرخشک بسیار هیدرولیزه بیشتر از شیرخشک مبتنی بر اسیدآمینه، تظاهرات گوارشی و دیگر تظاهرات غیرمرتبط با IgE ایجاد می کنند. در این موارد، پزشک باید شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه را مدنظر قرار دهد که بی خطری و کفایت تغذیه ای آن برای وزن گیری و رشد ثابت شده است. در برخی شرایط می توان از ابتدا به شیرخوار شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه داد به ویژه اگر دچار آلرژی به غذاهای متعدد، تظاهرات گوارشی اختصاصی یا هر دو باشد. در این موارد ممکن است فواید بالقوه شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه بر هزینه بالاتر آن بچربند. اگر علایم با شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه از بین نروند، باید تشخیص دیگری را مدنظر قرار داد.

● نقش آزمون های انجام گیرنده در آزمایشگاه و بدن زنده برای آلرژی به پروتیین شیر گاو

هیچ یک از آزمون های تشخیصی موجود، آلرژی به پروتیین شیر گاو را ثابت یا رد نمی کنند. در نتیجه رژیم های حذف آلرژن و اقدامات چالشی همچنان استاندارد طلایی برای تشخیص آلرژی خفیف تا متوسط در شیرخشک خواران به شمار می روند. پزشک می تواند انجام SPT (با شیر تازه گاو یا عصاره تمام پروتیین های شیر گاو) یا تعیین IgE اختصاصی بر ضد کل شیر یا هر یک از پروتیین های شیر گاو را مدنظر قرار دهد. نتایج حاکی از آن هستند که ممکن است برای تشخیص حساسیت به آلرژن های غذایی، غذاهای تازه موثرتر باشند. برای آزمون اولیه جهت تعیین حساسیت به تخم مرغ، بادام زمینی و شیر گاو، باید از غذاها استفاده نمود. نتایج این آزمون ها می تواند راهنمایی برای تعیین درمان بهینه باشد: SPT و RAST به ویژه در پیش بینی پیش آگهی و فاصله زمانی تا چالش بعدی مفیدند. شیرخواران دارای نتیجه منفی برای RAST و یا SPT در زمان تشخیص، در سن کمتری به پروتیین مسبب تحمل پیدا می کنند.

به علاوه، نتیجه منفی SPT و RAST به کاهش خطر واکنش حاد شدید در طی چالش کمک می کند. از سوی دیگر، شیرخوارانی که با علایم زود شروع شونده ای چون آنژیوادم یا تورم لب و یا پلک، کهیر و استفراغ فوری تظاهر می کنند، احتمالا دچار آلرژی با واسط IgE هستند. اگر در این شیرخواران، واکنش حاصل از SPT قطر بزرگی (بیش از 7 میلی متر) داشته باشد یا تیتر RAST بسیار بالا باشد، احتمال مثبت شدن چالش غذایی بیش از 90 است. در این شیرخواران بسیار آتوپیک، تا زمانی که واکنش کودک در آزمون های مربوط به IgE اختصاصی پروتیین شیر گاو کاهش یابد، می توان چالش تاییدی با پروتیین شیر گاو را به تعویق انداخت. البته در شیرخواران دچار واکنش های خفیف تا متوسط و بدون سابقه نمونه گیری خون یا SPT، می توان پس از اخذ شرح حال دقیق، چالش باز (open challenge) را تحت نظارت پزشک انجام داد. آزمون چسب پوستی (patch) می تواند به تشخیص واکنش های غیرمرتبط با IgE کمک کند و می تواند در تشخیص آلرژی غذایی، حتی در صورت منفی بودن SPT و RAST نقش داشته باشد هرچند باید روش های انجام آن استاندارد شوند.

● اقدامات چالشی تشخیصی

در صورت بهبود قابل ملاحظه یا از بین رفتن علایم پس از 4-2 هفته رژیم حذفی، باید چالش باز با یک شیرخشک مبتنی بر تمام پروتیین های شیر گاو انجام داد. هرچند این چالش باید تحت نظارت پزشک انجام گیرد، در بیشتر موارد، نیازی به انجام آن در بیمارستان نیست. پزشکان مراقبت های اولیه باید آگاه باشند که (به ویژه پس از یک دوره پرهیز غذایی) شدت واکنش قبلی ممکن است شدت واکنش چالشی را پیش بینی نکند.

در برخی شیرخواران مبتلا به آلرژی به پروتیین شیر گاو ممکن است به دنبال واکنش های خفیف قبلی، واکنش های آنافیلاکتیک ایجاد گردد. به همین دلیل، باید چالش باز ترجیحا در مکانی با امکانات کافی (مانند وسایل احیا) انجام گیرد. در شیرخواران مبتلا به تظاهرات شدید می توان متعاقبا اقدام به SPT یا اندازه گیری IgE اختصاصی نمود که در صورتی که به نفع تشخیص باشند، باید تا برطرف شدن یا بهبود آزمون های آلرژی، پرهیز غذایی شدید صورت گیرد. در صورت وجود سابقه آنافیلاکسی، چالش ممنوع است مگر آنکه SPT و یا اندازه گیری IgE اختصاصی نشانگر بهبودی باشند. در این موارد، همیشه باید چالش در بیمارستان انجام پذیرد.

تحریک خوراکی به این صورت انجام می گیرد که پس از معاینه فیزیکیِ; شیرخوار برهنه و مشاهده پوست، یک قطره شیرخشک روی لب وی قرار داده می شود. اگر پس از 15 دقیقه واکنشی رخ ندهد، شیرخشک به صورت خوراکی داده می شود و هر 30 دقیقه دوز آن قدم به قدم افزایش می یابد (5/0، 0/1، 0/3، 10، 30، 50 تا 100 میلی لیتر). سپس شیرخوار قبل از ترخیص به منزل، به مدت 2 ساعت تحت نظر قرار گرفته، از جهت واکنش های پوستی و تنفسی معاینه می گردد. اگر واکنشی رخ ندهد، باید کودک در هفته بعدی، روزی حداقل 250 میلی لیتر شیرخشک مبتنی بر شیر گاو بخورد و به والدین گفته شود که وی را از نظر واکنش های تاخیری تحت نظر داشته باشند.

▪ چالش مثبت: تایید آلرژی به پروتیین شیرگاو

در صورت ظهور مجدد علایم آلرژی به پروتیین شیرگاو، تردید در مورد تشخیص رفع و تشخیص تایید می گردد و شیر خوار باید تا 12-9 ماهگی ولی حداقل 6 ماه تحت رژیم حذفی با استفاده از شیرخشک بسیار هیدرولیزه یا شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه قرار گیرد. چالش باید تکرار گردد. اگر پیگیری شیرخوار مبتلا به آلرژی با واسطه IgE با SPT و یا تعیین IgE اختصاصی مقدور باشد، طبیعی شدن یا بهبود این آزمون ها به انتخاب زمان انجام چالش کمک می کند. تغذیه تکمیلی باید با احتیاط آغاز گردد تا مصرف اتفاقی پروتیین شیرگاو رخ ندهد. باید با مشاوره تغذیه ای از مصرف کافی شیرخشک درمانی (بسیار هیدرولیزه یا مبتنی بر اسید آمینه) اطمینان حاصل گردد تا مصرف کلسیم کافی تضمین شود.

▪ چالش منفی: عدم آلرژی به پروتیین شیرگاو

کودکانی که با مصرف شیرخشک حاصل از شیرگاو در طی چالش و تا یک هفته پس از پیگیری دچار علایم نمی گردند، می توانند رژیم غذایی طبیعی خود را از سر گیرند هر چند باید پایش شوند. به والدین باید توصیه نمود که مراقب واکنش های تاخیری که ممکن است چند روز پس از چالش ظهور کنند، باشند

● بررسی تشخیص در شیرخواران مبتلا به تظاهرات شدید

شیرخشک خواران مشکوک به ابتلا به آلرژی شدید به پروتیین شیرگاو را باید به متخصص اطفال ارجاع داد. در همین حال باید رژیم حذفی را شروع نمود و ترجیحا به کودک شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه داد. به این علت این شیرخشک توصیه می گردد که این شیرخواران دچار وقفه رشد هستند؛; از کمبود درشت مغذی ها رنج می برند یا درد می کشند. در این موارد شیرخشک مبتنی بر اسید آمینه، خطر شکست با مصرف شیرخشک بسیار هیدرولیزه و کاهش وزن بیشتر را به حداقل می رساند. ممکن است بسیاری از این کودکان به بررسی تشخیصی بیشتری نیاز داشته باشند تا تشخیص های دیگر رد شود. البته توصیه به مصرف شیرخشک مبتنی بر اسیدآمینه به عنوان انتخاب اول، بر اساس تجارب بالینی استوار است نه شواهد. باید همیشه تصمیم گیری در مورد چالش آلرژی در موارد شدید توسط متخصص صورت گیرد و در بیمارستان اقدام به آن نمود. ممکن است در صورت وجود سابقه واکنش تهدید کننده حیات، چالش غذایی ممنوع باشد.