اینجا تجمع نکنید!

سندرم کرونری حاد (ACS)، از جمله تظاهرات بیماری عروق کرونر قلبی است که طیف وسیعی از بیماری ها از جمله آنژین صدری ناپایدار، انفارکتوس میوکارد حاد با یا بدون افزایش ارتفاع بخش ST نوار قلبی را شامل می شود. سندرم کرونری حاد، نتیجه آترواسکلروز است؛; یعنی بیماری منتشر عروق متوسط و بزرگ که با اختلال عملکرد آندوتلیال، آتروژنز و تشکیل پلاک بروز می کند...

اولین مرحله وقوع یک ترومبوز شریانی، چسبیدن پلاکت به دیواره یک رگ آسیب دیده است. فعال سازی پلاکت، باعث تغییراتی در شکل آن می شود که در نهایت تجمع پلاکتی را افزایش می دهد. در مکانیسم چنین تغییراتی، آدنوزین دی فسفات و ترومبوکسان A2 دخیل هستند، بنابراین درمان های دارویی ضدپلاکتی موجود نظیر آسپرین و تیینوپیریدین ها آنها را هدف قرار می دهند.

● درمان های اولیه

درمان اولیه بیماران ACS می تواند دارودرمانی حمایتی یا درمان زودرس تهاجمی باشد (بسته به وضعیت بیمار). درمان های دارویی عبارتند از درمان با آنتی کوآگولانت ها (هپارین، انوکساپارین)، مهارکننده های گلیکوپروتیین IIb/IIIa (تیروفیبانن، آبسیکسیماب، اپتیفیباتید) و فیبرینولیتیک ها (آلتپلاز و تنکتپلاز). درمان اولیه تهاجمی ACS شامل تداخلات کرونری از طریق پوست (PCI) است. در این روش یک استنت داخل عروق کرونر جاسازی می شود تا جریان خون بخش مربوطه از میوکارد را مجددا برقرار کند.

استنت های داخل کرونری به دو شکل به بازار ارایه می شوند: استنت های فلزی خالص و استنت های حاوی دارو. استنت های حاوی دارو همان ساختار استنت های فلزی خالص را دارند و تنها تفاوتشان آن است که پوشیده از داروهای ضدپرولیفراسیون هستند.

در حال حاضر چهار نوع استنت حاوی دارو در بازار آمریکا وجود دارد:

1) Xience (Everolimus),

2) Cypher (Sirolimus),

3) Taxus (Paclitaxel),

4) Endeavor (Zotarolimus).

به طور کلی دو مشکل در استفاده از استنت ها مطرح است: یکی پیشرفت تنگی و بسته شدن مجدد شریان و دیگری پدیده ترومبوز ناشی از استنت. تنگی مجدد شریان معمولا با استنت های فلزی خاص رخ می دهند که با برگشت علایم آنژین مشخص می شود. ترومبوز استنت عارضه ای است که باعث بروز آنژین صدری ناپایدار، انفارکتوس میوکارد غیرکشنده یا مرگ می شود.

برای پیشگیری ثانویه از سندرم کرونری حاد، پیشگیری از دیابت، پرفشاری خون، هیپرلیپیدمی و نیز تغییر عادات زندگی توصیه شده اند. موارد دیگر شامل به حداکثر رساندن درمان دارویی با مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین، آنتاگونیست های بتاآدرنرژیک، مهارکننده های HMG-CoA ردوکتاز و داروهای ضدپلاکتی هستند.

مطالعات نشان داده اند که درمان ضدپلاکتی دوتایی (DAT)، نقش مهمی در پیشگیری از این عارضه دارد و در مقایسه با مونوتراپی ارجح است. در درمان ضدپلاکتی دوتایی از داروهایی استفاده می شود که از طریق مکانیسم های مختلفی روی عملکرد پلاکت اثر می کنند. بیشتر داروهایی که برای این منظور در آمریکا به کار می روند، عبارتند از آسپرین و تیینوپیریدین ها (نظیر کلوپیدوگرل و تیکلوپیدین). مصرف هر دو داروی گروه تیینوپیریدین ها (شامل کلوپیدوگرل و تیکلوپیدین)، با خطر خون ریزی و مسمومیت گوارشی همراه است که احتمال آن برابر یا حتی کمتر از آسپرین است. تیکلوپیدین روی مغز استخوان اثر دارد، بنابراین احتمال وقوع پورپورای ترومبوسایتوپنیک ترومبوتیک در مصرف کنندگان آن وجود دارد. خطر وقوع TTP به دنبال مصرف کلوپیدوگرل کمتر است، در نتیجه در بیشتر بیماران کلوپیدوگرل، تیینوپیریدین انتخابی است.

تصمیم گیری در مورد دوزاژ و طول دوره درمان ضدپلاکتی دوتایی بر اساس وضعیت بیمار و نوع مداخلاتی که بیمار پیش از این دریافت کرده، تعیین می شود. در بیمارانی که به PCI نیاز دارند، طول دوره درمان ضدپلاکتی دوتایی بر اساس نوع استنت تعیین می شود.

● آنژین ناپایدار

برای این گروه از بیماران که از دارودرمانی بهره می برند،توصیه می شود آسپرین را با دوز 75 تا 125 میلی گرم در روز در ترکیب با 75 میلی گرم کلوپیدوگرل برای مدت حداقل یک ماه ادامه دهند، اما بر اساس مطالعات انجام شده روی نقش کلوپیدوگرل در پیشگیری از مشکلات راجعه در آنژین ناپایدار، بهتر است این درمان تا یک سال ادامه یابد.

● انفارکتوس میوکارد همراه با بالارفتن قطعه ST

در این گروه از بیماران اضافه کردن روزانه 75 میلی گرم کلوپیدوگرل همراه با 75 تا 162 میلی گرم آسپرین روزانه توصیه شده است. درمان با کلوپیدوگرل و آسپرین در آنان باید حداقل 14 روز ادامه یابد. این نتیجه براساس دو مطالعه به دست آمده است.

● تداخلات کرونری از طریق پوست

دوز درمان ضدپلاکتی دوتایی (DAT) پس از PCI براساس نوع استنتی که داخل عروق کرونری قرار داده می شود، تعیین خواهد شد. در این مورد بین بیماران با انفارکتوس میوکارد همراه با بالا رفتن قطعه ST و بیماران گروه آنژین ناپایدار/ انفارکتوس میوکارد بدون بالا رفتن قطعه ST تفاوتی وجود ندارد.

رژیم درمانی های متداول براساس آنچه که تولیدکنندگان استنت توصیه کرده اند، مواردی که FDA تایید کرده و نیز تخمین زمانی که برای آندوتلیالیزه شدن استنت های فلزی فرض شده، تجویز می شوند. آندوتلیالیزاسیون شامل یکی شدن استنت و دیواره عروقی است. چنین فرض می شود که این وضعیت باعث کاهش خطر ترومبوز ناشی از استنت می شود. در مورد استنت های فلزی خالص، نیاز است که آسپرین با دوز 162 تا 325 میلی گرم در روز برای مدت یک ماه و سپس با دوز روزانه 75 تا 162 میلی گرم در ترکیب با 75 میلی گرم کلوپیدوگرل در روز برای حداقل یک ماه و در شکل ایده آل آن یک سال مصرف شود. استنت های حاوی دارو به زمان طولانی تری برای آندوتلیالیزاسیون نیاز دارند. آسپرین با دوز 162 تا 325 میلی گرم روزانه برای مدت سه ماه در مورد استنت حاوی داروی سرولیموس یا شش ماه به دنبال استفاده از استنت حاوی پکلیتاکسل و سپس آسپرین 75 تا 162 میلی گرم روزانه در ترکیب با 75 میلی گرم کلوپیدوگرل حداقل برای مدت یک سال توصیه شده است.

● احتیاط

درمان ضدپلاکتی دوتایی به میزان قابل توجهی در کاهش خطر مرگ و میر بیماران سندرم کرونری حاد موثر است. درمان ضدپلاکتی دوتایی در مقایسه با درمان با آسپرین به تنهایی با خطر بالاتر خون ریزی همراه است. در صورتی که بیمار تحت جراحی عروق کرونری قرار گیرد، خطر خون ریزی بیشتر می شود، بنابراین توصیه شده کلوپیدوگرل حداقل 5 روز قبل از جراحی CABG قطع شود. داروهای دیگری نیز که خطر خون ریزی را افزایش می دهند، باید در این بیماران با احتیاط مصرف شوند.