زخم های کوچک، دردسرهای بزرگ

استوماتیت آفتی راجعه (RAS)، اختلالی است که با زخم های عودکننده محدود به مخاط دهان و بدون وجود علایم دیگر، مشخص می شود. بسیاری از متخصصان و محققان بیماری های دهان، آفت عودکننده را نه به عنوان یک بیماری مستقل، بلکه به عنوان شرایط پاتولوژیک متعدد همراه با تظاهرات بالینی مشابه می دانند. در مواردی از RAS، اختلالات ایمونولوژیک، نارسایی های خونی و اختلالات آلرژیک یا سایکولوژیک را دخیل دانسته اند...

حدود 20 درصد جمعیت مبتلا به RAS هستند. بر حسب ویژگی های بالینی، RAS به گروه های زیر دسته بندی می شود: زخم های مینور، زخم های ماژور و زخم های هرپتی فرم. زخم های مینور که بیش از 80 درصد موارد RAS را تشکیل می دهند، قطر کمتر از یک سانتی متر داشته و بدون اسکار ترمیم می یابند. زخم های ماژور قطر بیش از یک سانتی متر داشته و زمان طولانی تری تا بهبودی طی کرده و سرانجام در اغلب موارد اسکار به جای می گذارند. زخم های هرپتی فرم، پدیده بالینی مشخص و محدودی بوده که در آن، دسته های چندتایی از زخم های کوچک و عودکننده روی مخاط دهان ظاهر می شود.

● چرا و چگونه؟

امروزه معتقدند که RAS یک نشانگان بالینی با علل مختلف است. عمده ترین فاکتورهای شناخته شده، وراثت، نارسایی های خونی و اختلالات ایمونولوژیک می باشند. بهترین عامل قطعی شناخته شده وراثت است. از طرفی نارسایی های خونی در برخی از مبتلایان به RAS نیز می تواند عامل اتیولوژیک باشد. (به ویژه در مورد آهن، فولات و ویتامین B12 سرم). از بین سایر عوامل، فاکتورهای ایمونولوژیک بیشتر مورد توجه قرار گرفته اند. اختلالات اتوایمیون یا افزایش حساسیت به ارگانیسم های دهانی نظیر استراپتوکوک سانگویش و نقص لنفوتوکسیسیتی نیز از دلایل مطرح شده می باشند. در مبتلایان به آفت، فعالیت کشندگی لنفوسیت هایT در دهان افزایش می یابد.

فاکتورهای دیگری که به عنوان عوامل اتیولوژیک در RAS مطرح شده شامل تروما، استرس های روحی روانی، اضطراب و نگرانی و آلرژی به غذاها است. حتی گفته می شود که ترک سیگار بر شدت و تکرر زخم های آفتی می افزاید. در مواردی که آفت به درمان جواب نمی دهد، حذف برخی مواد غذایی نظیر شیر، پنیر، گندم و آرد مفید است. پاک کننده های موجود در خمیر دندان ها مثل سدیم لوریل سولفات می تواند به عنوان عامل اتیولوژیک در بروز RAS باشد.

● اولین حمله

اولین بروز RAS اغلب در دهه دوم زندگی پیش می آید و ممکن است با تروماهای خفیف، قاعدگی، عفونت های دستگاه تنفس فوقانی و یا تماس با مواد غذایی خاص بروز کند. ضایعات محدود به مخاط دهان است و با سوزش زودرس (پرودرمال) از 2 تا 48 ساعت قبل از بروز زخم شروع می شود. طی این دوره اولیه یک ناحیه اریتماتو موضعی ایجاد می گردد. سپس در طی چند ساعت یک پاپول سفید کوچک تشکیل شده و بعد زخمی می شود و به تدریج طی 48 تا 72 ساعت بعد بزرگ می شود. هر ضایعه به تنهایی گرد، قرینه و کم عمق، مشابه زخم های ویروسی است، اما بافت به جا مانده از پاره شدن وزیکول (tissue tag) را ندارد. این مساله به افتراق آفت از بیماری هایی با زخم های نامنظم مانند اریتم مولتی فرم، پمفیگوس و پمفیگویید کمک می کند. معمولا مخاط گونه و لب مبتلا می شوند و ضایعات روی مخاط کراتینیزه کام و لثه کمتر ایجاد می شود.

ضایعات در نوع ماژور شدیدا دردناک بوده و با خوردن و صحبت کردن تداخل پیدا می کند. ممکن است ضایعات برای ماه ها باقی بماند. این ضایعات به کندی ترمیم یافته و اسکارهایی به جا می گذارند که موجب کاهش حرکت زبان کوچک، زبان و تخریب قسمت هایی از مخاط دهان می شود.

● حالا چه کنیم؟

داروهای تجویزی برای زخم های آفتی بستگی به شدت زخم دارند. در موارد خفیف که دو یا سه ضایعه وجود دارد، کاربرد یک پماد محافظ مثل Orabase یا زیلاکتین (Zilactin) کافی است. با استفاده از یک داروی بی حس کننده موضعی و یا دیکلوفناک موضعی می توان درد ضایعات مینور را تسکین داد.

در موارد شدیدتر استفاده از استروییدهای موضعی مثل فلوسینوناید (Fluocinonide)، بتامتازون یا کلوبتازول مستقیما روی ضایعات، زمان التیام و اندازه زخم ها را کاهش می دهد. البته اثربخش بودن استروییدهای موضعی تا حدودی بستگی به کاربرد صحیح و همکاری بیمار دارد.

ژل را می توان پس از صرف غذا و قبل از خواب دو تا سه بار در روز، مستقیما روی ضایعات به کاربرد یا آن را با یک ماده Adhesive (چسبنده) مثل اورابیس قبل از مصرف مخلوط کرد. ضایعات بزرگ تر را می توان با استفاده از یک گاز اسفنجی محتوی استرویید موضعی که به مدت 15 تا 30 دقیقه روی زخم نگه داشته می شود، درمان کرد.

دیگر داروهایی که به شکل موضعی به کار می روند می توانند باعث کاهش زمان التیام RAS شوند و شامل خمیر Amlexanox و تتراسایکلین موضعی است که می توان آنها را به شکل محلول دهان شویه و یا روی گاز اسفنجی به کار برد. تزریق داخل ضایعه ای استروییدها را می توان برای درمان ضایعات ماژور، بزرگ و بدون درد استفاده کرد. باید تاکید کرد که هیچ یک از درمان های موضعی در دسترس، نمی توانند بروز ضایعات جدید را کاهش دهند.

در بیماران مبتلا به آفت ماژور و یا موارد شدید و متعدد آفت مینور که به درمان های موضعی پاسخ نمی دهند، درمان های سیستمیک را باید مدنظر داشت. داروهایی که می توانند تعداد زخم ها را در آفت ماژور کاهش دهند شامل کلشی سین، نپتوکسی فیلین، داپسون، دوره های کوتاهی از استروییدهای سیستمیک و تالیدومید هستند. تمامی داروهای مذکور دارای عوارض جانبی بوده و پزشک باید فواید بالقوه آنها را در برابر خطرات احتمالی بسنجد.