نوپدیدی مالاریای مقاوم به درمان

مالاریا مهمترین بیماری انگلی و یکی از معضلات مهم بهداشتی بسیاری از کشورها بخصوص کشورهای مناطق گرمسیری دنیاست. عامل بیماری تک یاخته ای از جنس پلاسمودیوم است که دارای چهارگونه به نام های فالسیپارم، ویواکس، مالاریه و اواله می باشد. سیر تکاملی انگل مالاریا در دو میزان انجام می پذیرد در مورد مالاریای انسان، میزبان اصلی انگل، پشة آنوفل ماده است و دورة جنسی در این میزبان طی می شود. در حالیکه انسان نقش میزبان واسط را دارد و دورة زندگی غیرجنسی انگل در بدن او انجام می گیرد علاوه بر این، اَ;شکال جنسی انگل نیز در بدن انسان، تولید می شود (دورة گامتوگونی) .دورة کمون، بسته به نوع انگل و طبیعت بیماری، متفاوت است. این مدت در مالاریای فالسیپارم به طور متوسط 12 (9 تا 14) روز، در مالاریای ویواکس 14 (8 تا 17) روز، در نوع مالاریه 28 (18 تا 40) روز و در مالاریای اواله 17 (6 تا 18) روز است. در بعضی سویه های مالاریای ویواکس دورة کمون تا 9 ماه هم ممکن است به تاخیر بیفتد.

طبق برآورد سازمان جهانی بهداشت سالانه حدود 300 تا 500 میلیون مورد بیماری مالاریا در دنیا رخ می دهد که نزدیک به 90% آن مربوط به کشورهای آفریقایی است. از بقیه موارد، حدود دوسوّ;م آن در کشورهایی مانند هندوستان، برزیل، سری لانکا، ویتنام، کلمبیا و جزایر سولومون اتفاق می افتد. عمده موارد مالاریای شدید و مرگ و میر ناشی از آن مربوط به نوع فالسیپارم است که بخش عظیمی از آفریقا بویژه مناطق گرمسیر، شرق آسیا، اقیانوسیه و نواحی آمازون دارای این گونه مالاریاست، در بقیه نقاط دنیا نوع فالسیپارم شیوع کمتری دارد. برآورد سالانه مرگ ناشی از مالاریا از 5/1 تا 7/2 میلیون نفر متغیر است که بازهم قسمت بزرگ آن سهم آفریقاست.

تشخیص سریع و درمان فوری مالاریا از اجزاء اساسی استراتژی WHO برای کنترل مالاریا به شمار می رود. استفاده صحیح و درمان ضد مالاریایی موثر نه تنها مدت بیماری را کاهش می دهد بلکه خطر عوارض و مرگ و میر مالاریا را نیز می کاهد. اما متاسفانه مقاومت دارویی مالاریا طی دو دهه اخیر شدت و گسترش زیادی یافته و وضعیت مالاریا را بسیار بغرنج تر از گذشته نموده است. به علّ;ت افزایش مقاومت دارویی، در سطح جهان مرگ و میر ناشی از مالاریا بخصوص در اطفال روبه افزایش گذاشته است و اپیدمی های متعددی از مالاریای فالسیپارم مقاوم رخ داده و بدتر اینکه بسیاری از اپیدمی ها در موقعیت هایی اتفاق می افتد که داروی موثری برای درمان مالاریا در دسترس نیست. ساخت داروهای جدید هم به شکل سریع ممکن نیست و معضلات مربوط به توزیع و مصرف داروهای جدید، وضعیت را مشکل تر می کند. در بسیاری از مناطق مالاریاخیز، عمده جمعیت امکان دسترسی به داروهای ضد مالاریا و اطلاعات قابل اعتماد در مورد درمان و پیشگیری از مالاریا را ندارند. به علاوه داروهایی هم که در دسترس هستند اغلب از مجاری غیر رسمی تهیه می شوند و کیفیت قابل اعتمادی ندارند و ممکن است بر سویه های محلّ;ی انگل اثری نسبی داشته یا کاملاً; بی اثر باشند و اغلب هم با دوز غیر صحیح مصرف می شوند.

در حال حاضر به جز مشتقات آرتمی سینین(Artemisinin) پلاسمودیوم فالسی پارم به تمامی داروهای ضد مالاریا مقاوم شده است. دیگر انواع مالاریای انسانی، دارای مقاومت کمتری هستند. اگرچه در اقیانوسیه و قسمت هایی از اندونزی، مقاومت ویواکس به کلروکین یافت شده اما در سایر مناطق، گونه ویواکس، به کلروکین حساس است.

مقاومت پلاسمودیوم فالسی پارم به کینین، اوّ;لین بار در سال 1910 در برزیل گزارش شد امّ;ا هرگز در آن حد نبود که باعث عوض شدن سیاست درمانی شود. سال های بعد با معرفی و مصرف پروگوانیل و پریمتامین مقاومت پلاسمودیوم فالسی پارم و ویواکس به این داروها رخ داد اما این مقاومت دارویی چندان مهم نبود. تا اینکه در اوایل دهه 60 میلادی مقاومت جدی پلاسمودیوم فالسی پارم به کلروکین به طور تقریباً; همزمان در جنوب شرقی آسیا و آمریکای جنوبی ظاهر شد. این مقاومت احتمالاً; ناشی از استفادة نابجا از کلروکین (و پریمتامین) برای پروفیلاکسی جهت کنترل مالاریا بود. طی دهه های 70 و 80 میلادی مقاومت پلاسمودیوم فالسی پارم به کلروکین به بسیاری از مناطق تروپیکال گسترش یافت و امروزه تنها معدودی از کشورهای تروپیکال هستند که متاثر از مالاریای مقاوم نیستند.

بسیاری از کشورهای شرق و جنوب افریقا سیاست درمانی خود را از کلروکین به سولفادوکسین پریمتامین (SP) تغییر داده اند اما متأ;سفانه مقاومت به SPبه شدت در حال گسترش است و این ترکیب دارویی دیگر در بسیاری از کشورها موثر نیست.

در جنوب شرقی آسیا بخصوص در تایلند و کامبوج پس از گسترش مقاومت پلاسمودیوم فالسی پارم به کلروکین و سپس SP ، در سال 1984 مفلوکین در درمان پلاسمودیوم فالسی پارم، جایگزین کینین شد. تایلند اوّ;لین کشوری بود که مفلوکین را به شکل وسیعی به کار برد و به منظور جلوگیری از ایجاد مقاومت مفلوکین به همراه SP استفاده شد. علیهذا در سال 1988 مقاومت به مفلوکین در تایلند و سپس در کامبوج، غرب میانمار و ویتنام ایجاد و سریعاً; گسترش یافت. در سال 1994 میزان مقاومت به مفلوکین به حدّ;ی رسید که سیاست درمانی تغییر یافت و از ترکیباتArtesunate به همراه مفلوکین با دوز بالا (به مدت سه روز) استفاده گردید. علیرغم اینکه پلاسمودیوم فالسی پارم قبلاً; به مفلوکین مقاوم بود این رژیم درمانی موثر بوده و تاکنون در حدود 95% موارد مفید واقع شده و میزان بروز مالاریا کاهش یافته است. نتایج درخشان رژیم های درمانی همراه با ترکیبات آرتمی سینین منجر به بررسی های اوّ;لیه متعددی در مورد استفاده از این ترکیبات شده است و به نظر می رسد رژیم های حاوی ترکیات آرتمی سینین موثرترین رژیم های درمانی هستند و اکثر صاحب نظران و سازمان جهانی بهداشت بر استفاده از ترکیبات آرتمی سینین تاکید دارند.

● مالاریا در ایران

بیماری مالاریا از قدیم در ایران وجود داشته و پزشکان ایرانی با آن آشنایی داشته اند در کتب اوستا، قانون ابن سینا و ذخیره خوارزمشاهی بارها از بیماری مالاریا با اسامی تب تایب، تب نوبه و تب و لرز نامبرده شده است. بنابر گزارش دکتر ژیلمور که در مجله جامعه ملل سال 1924 منتشر شده است : در آن زمان هر ساله 4 تا 5 میلیون نفر از جمعیت 13 میلیونی ایران مبتلا به مالاریا می شده اند و حدود 40% مرگ و میر سالانه کشور ناشی از مالاریا بوده است. خوشبختانه با اجرای عملیات مبارزه با مالاریا امروزه موارد مالاریا کاهش بسیار چشمگیری یافته است و در چند سال اخیر بروز سالیانه مالاریا به کمتر از20 هزار مورد در سال رسیده است. و از این تعداد حدود 3-2 هزار مورد مالاریای فالسیپارم بوده و عمده موارد مالاریا در حال حاضر مختص منطقه جنوب شرقی کشور می باشد. تاکنون خط اوّ;ل درمان مالاریای فالسیپارم در کشور استفاده از کلروکین بوده است و در موارد مقاوم طبق دستور العمل کشوری، کینین به همراه فانسیدار (سولفادوکین ـ پریمتامین) تجویز می شود.

موارد مقاوم مالاریای فالسیپارم به کلروکین و فانسیدار از حدود 20 سال پیش بنابر گزارش های دکتر ادریسیان در منطقه جنوب شرقی کشور وجود داشته است اما نسبت موارد مقاوم در حدی نبوده است که کلروکین و یا فانسیدار کنار گذاشته شود. البته نتایج بدست آمده در مطالعات مزبور، مقاومت مالاریای فالسی پارم را بسیار بالا گزارش کرده است که می تواند به این دلیل باشد که افراد مورد مطالعه کسانی بوده اند که به درمان با کلروکین جواب نداده و به عنوان موارد مقاوم، به مرکز تحقیقاتی ارجاع داده شده بودند.